Приложение 1. Заявление о предоставлении выписки из похозяйственной книги о наличии у гражданина права на земельный участок

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление выписки
из похозяйственной книги о наличии у
гражданина права на земельный участок"

Главе администрации ________________________

(наименование органа местного самоуправления)

___________________________________________

___________________________________________

фамилия, имя, отчество физического лица,

место проживания, контактный телефон)

____________________________________________

(дата документа, проставляемая заявителем)

Заявление

Прошу предоставить выписку из похозяйственной книги о наличии у гражданина права на земельный участок

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

указываются сведения необходимые заявителю, а также

информация о месте и цели предоставляется выписки)

Приложение:

копия документа, подтверждающего полномочия заявителя (при обращении с заявлением представителя заявителя), на ____ л. в 1 экз.

Всего приложений на ____ листах.

_________________

(подпись заявителя)

Заявление принял

Ф.И.О., должность подпись дата