Приложение N 1. Заявка на получение ордера (разрешения) на осуществление земляных и ремонтно-восстановительных работ на территории города Ясногорска

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление и выдача ордеров
на осуществление земляных работ"

Заявка
на получение ордера (разрешения) на осуществление земляных и
ремонтно-восстановительных работ на территории города Ясногорска

г. Ясногорск

"__" ____________ 20_____ г.

Заказчик (юридическое лицо) ________________________________________________

(полное название организации,

____________________________________________________________________ _______

предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

адрес ______________________________________________, тел. __________________

ИНН ____________, расч. счет ___________, банк __________________, БИК _______,

кор. счет __________________________________________________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо) __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения _______________________________________________________, дата

рождения "___" ___________ 200__ г.,

домашний адрес ______________________________________________________, тел.

____________________________________________________________________ ______

Паспорт: серия __________, N ______________________, дата выдачи ________, кем

выдан ____________________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ______________________,

N _______________________________________________________________________,

дата выдачи __________________, кем выдано ____________________________, ИНН

____________________________________________________________________ ______

Объект и его назначение ____________________________________________________,

адрес ____________________________________________________________________

(указать улицы, на которых

____________________________________________________________________ ______

будут производиться работы)

Проект N _________________ разработан ______________________________________.

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и

других видов работ: _______________________________________________________.

Вид работ: ________________________________________________________________.

Элементы городского благоустройства, которые будут

нарушены: асфальт (тротуарная плитка) _____ кв. м, газон ___________ кв. м,

грунт ____________ кв. м, бордюр (поребрик) ______________________ шт.

Проезжая часть ____________________________________________________

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "__" ______________ 200__ г.

по "__" _________ 200__ г.

Разрешительная документация: ______________________________________________

(указать наличие разрешительной и правоустанавливающей документации)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Обязательства заказчика

Объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.

Производство работ согласовано с заинтересованными организациями.

Гарантирую соблюдение установленного порядка и сроков выполнения работ.

В случае нарушения предупрежден об административной ответственности в соответствии с действующим законодательством.

М.П. _______________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи, должность)

Заявку принял _______________________________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

исполнитель, ответственный за подготовку

ордера _____________________________________________________________

(должность) (подпись)

(расшифровка подписи) ______________________________________________

Оформлен ордер N

Дата начала Дата завершения

работ ________________ работ ______________________

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к нему территории. Об административной ответственности предупрежден.

"_____" _____________ 200__ г. _______________________________________

(подпись руководителя заказчика,

_________________________________

Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) _______________________________________________

(полное название организации,

____________________________________________________________________ _______

предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес __________________________________________________, тел. _____________,

лицензия N ________________________ от ______________________________________

действительна до ______, ИНН ___________, расчетный счет _____________________,

банк _____, БИК _____, кор. счет _____________________________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо) _________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

место рождения _____________________________________________________________,

дата рождения "___" ________________ 200_ г., домашний адрес __________________,

тел. _____. Паспорт: серия ______ N _____, дата выдачи ________, кем выдан

____________________. Свидетельство индивидуального предпринимателя:

серия ____, N _____, дата выдачи _____, кем выдано ____, ИНН _____

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил санитарного содержания и благоустройства территории муниципального образования город Ясногорск Ясногорского района, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"__" __________ 200_ г. ________________________________________________________

(подпись руководителя подрядной

____________________________________________________________________ _________

организации, Ф.И.О.)

М.П.

____________________________________________________________________ _________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

	Согласовано:
	Председатель комитета жизнеобеспечения администрации МО Ясногорский район
		(подпись)
	Начальник сектора архитектуры и градостроительства администрации МО Ясногорского района
		(подпись)
	Начальник ЯРЭС Тульские электрические сети
		(подпись)
	Начальник РЭС "Ясногорскрайгаз
		(подпись)
	Водоканал
		(подпись)
	Отделение связи ОАО "Ростелеком"
		(подпись)