Приложение N 2. Анкета-заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации по запросам,
поступившим в муниципальный архив
администрации муниципального образования
Арсеньевский район"

Оформление тематического запроса (наименование муниципального архива)

Анкета-заявление
(тематический запрос)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя/наименование юридического лица____________

____________________________________________________________________ ________

2. Адрес, телефон, e-mail________________________________________________________

3. Цель запроса (научная работа, подтверждение имущественных прав, назначение пенсии,

приватизация) _______________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

4.Куда запрашивается справка (суд, ЗАГС, органы исполнительной власти)

(нужное подчеркнуть, другое указать)

____________________________________________________________________ _______

5. Вид, дата, номер запрашиваемого документа и орган власти (учреждение), которым он принят (утвержден) _______________________________________________________________________

6. Дата события, хронологические рамки_______________________________________

7. Краткое содержание запроса (образование, реорганизация, ликвидация организации (учреждения, предприятия), выделение земельного участка, ввод в эксплуатацию объектов, предоставление квартиры, подтверждение родственных связей, образование, переименование, изменение административно-территориальной принадлежности населенного пункта, района, переименование улицы) (нужное подчеркнуть, другое указать)_________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _____

8. Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предъявить копии ____________________________________________________________

9. Ответ:

НАПРАВИТЬ ПОЧТОЙ

ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТОЙ

ВЫДАТЬ НА РУКИ

Доверенность

Я _________________________________________________________________________ _______

Паспорт серия ________________ N ______________________

Выдан _________________________________________________________________________ ___

Доверяю получить архивную справку ___________________________________________________

Дата _____________________ Подпись _________________________

Архив вправе требовать у заявителей, запрашивающих архивную информацию, затрагивающую права, свободу и интересы других лиц, нотариально оформленные документы, подтверждающие степень родства или полномочия заявителя

Принял специалист. Подпись__________ Дата________________