Приложение N 2. Заявление о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу начального общего, основного общего, среднего общего образования

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление общедоступного и бесплатного
начального общего, основного общего, среднего
общего образования по основным общеобразовательным
программам, за исключением полномочий по финансовому
обеспечению образовательного процесса, отнесенных
к полномочиям органов государственной власти
субъектов Российской Федерации на территории
муниципального образования Киреевский район"

Директору ______________________________________

Наименование МОУ

______________________________________

______________________________________

Ф.И.О.

Заявление
о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение,
реализующее основную общеобразовательную программу
начального общего, основного общего, среднего общего образования

1. Сведения о ребенке:

1.1. Фамилия:___________________________________________________

1.2. Имя:_________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии):_______________________________________

1.4. Дата и место рождения:________________________________________

1.5. Сведения о свидетельстве о рождении или ином документе, удостоверяющем личность ребенка:

1.5.1. Наименование документа:_____________________________________

1.5.2. Серия:________________________ Номер:_______________________

1.6. Адрес места жительства:______________________________________

________________________________________________________________

1.7. Сведения об адресе регистрации по месту жительства/пребывания ребенка:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

наименование и реквизиты документа, подтверждающего указанные сведения

1.8. Сведения об аттестате об основном общем образовании (при приеме в МОУ для получения среднего образования):

____________________________________________________________________ ___________

наименование и реквизиты документа, подтверждающего указанные сведения

____________________________________________________________________ ___________

2. Сведения о заявителе:

2.1. Фамилия:___________________________________________________

2.2. Имя:_________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии):________________________________________

2.4. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя:

Тип документа:______________ Серия:_________Номер:_____________

Кем и где выдан:_______________________________________________

_____________________________________ Дата выдачи:____________

2.5. Статус заявителя: родитель: _________________________________

Отец/Мать

уполномоченный представитель несовершеннолетнего:____________

_______________________________________________________________

Опекун/Законный представитель/Лицо, действующее от имени законного представителя

Документ, подтверждающий родство заявителя (или законность представления прав ребенка):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ __________

2.6. Документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской Федерации

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(предъявляют родители (законные представители) детей, являющихся

иностранными гражданами или лицами без гражданства)

2.7. Адрес места жительства родителей (законных представителей):______

________________________________________________________________

________________________________________________________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

Почта (с указанием индекса):____________________________________

________________________________________________________________

Контактные телефоны родителей (законных представителей):________

________________________________________________________________

Электронная почта (E-mail):____________________________________

Я проинформирован(на) о том, что МОУ не несет ответственности за неполучение извещений заявителем в случае не предоставления заявителем сведений об изменении адреса (почтового, электронного), номера телефона заявителя, за действия третьей стороны, не зависящие от МОУ.

4. Право на вне/первоочередное предоставление места для ребенка в МОУ (льгота, подтверждается документом)

внеочередное _________________________________________________

______________________________________________________________

основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов

первоочередное________________________________________________

_______________________________________________________________

основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов

Я согласен(на), что в случае не подтверждения наличия льготы ребенок будет рассматриваться при зачислении как не имеющий льготы.

5. Образовательная программа:

общеобразовательная __________________________________________

адаптированная основная общеобразовательная программа

________________________________________________________________

Я, руководствуясь ч. 3 ст. 55 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" и на основании рекомендаций

__________________________________________________________________

(наименование психолого-медико-педагогической комиссии)

от "___"____________20___ г. N________________ даю свое согласие на обучение моего ребенка по адаптированной основной общеобразовательной программе.

6. Иные сведения и документы:_____________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

7. С уставом МОУ, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен (на).

8. Дата и время подачи заявления: ____________________________________

Подпись заявителя: ___________________/_____________________________

Ф.И.О. заявителя