Приложение N 3. Заявление о приеме в МОУ

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление общедоступного и бесплатного
начального общего, основного общего, среднего
общего образования по основным общеобразовательным
программам, за исключением полномочий по финансовому
обеспечению образовательного процесса, отнесенных
к полномочиям органов государственной власти
субъектов Российской Федерации на территории
муниципального образования Киреевский район"

Обращение _____________-____/___________________

Заявление о приеме

Прошу принять моего ребенка в МОУ и сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия: _____________________________________________________

1.2. Имя:___________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии): _________________________________________

1.4. Дата рождения: _________________________________________________

1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

Серия: _____________ Номер: _____________________________________

2. Сведения о заявителе

2.1. Фамилия: ____________________________________________

2.2. Имя: ________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии): _______________________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

3.1. Почта (адрес проживания): ______________________________________

3.2. Телефонный звонок (номер телефона): _____________________________

3.3. Электронная почта (E-mail): ______________________________________

4. Право на вне-/первоочередное предоставление места для ребенка в МОУ (подтверждается документом) ______________________________________________

Да/Нет

5. Дата и время регистрации заявления: ______________ ___:___:____

С уставом и локальными актами образовательного учреждения ознакомлен(а):

С правилами приема в первый класс ознакомлен(а):

На обработку персональных данных согласен(сна):

Дата _________ Подпись__________

Заявителем предоставлены следующие документы:

документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя);

свидетельство о рождении ребенка;

свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства (Форма N 8);

свидетельство о регистрации ребенка по месту пребывания (Форма N 3);

документ, подтверждающий наличие льготы:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Дата, время ______________ Подпись специалиста ОУ ________________