Приложение N 8. Индивидуальный план ведения пациента, нуждающегося в паллиативной медицинской помощи

Приложение N 8
приказу
министерства
здравоохранения
Тульской области
от 22 января 2018 г. N 50-осн.

форма индивидуального плана

ведения пациента, нуждающегося в

паллиативной медицинской помощи

Утверждена приказом министерства

здравоохранения Тульской области

от "___" ___________ 20__ _г. N ________

Индивидуальный план
ведения пациента, нуждающегося в паллиативной
медицинской помощи

Фамилия, имя, отчество ребенка ______________________________________________________

проживающему(ей) _________________________________________________________________

(адрес места жительства или места пребывания в настоящее время)

Клинический диагноз (код МКБ):

основной _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

сопутствующий _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

осложнения _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Вес __________ кг Рост ___________ см Окружность головы ____________ см

Группа паллиативной медицинской помощи ____________________________________________

План лечения (подробно, дозы, кратность, путь введения)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Питание (нужное подчеркнуть):

1) Через рот; 2) Через назогастральный эонд; 3) через гастростому

План питания

Калорий в сутки ____________ Кратность кормления ____________ раз в сутки

Объем одного кормления ___________ мл Длительность кормления __________ мин

Дополнительная жидкость между кормлениями __________________________ мл

Кратность ___________________________________________________ раз в сутки

Дополнительная информация _______________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

План ухода

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Рекомендуемый список специалистов для амбулаторного наблюдения и периодичность осмотров

(наблюдение по месту жительства)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

План социально-психологического сопровождения

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Необходимость в медицинской аппаратуре и оборудовании

Концентратор кислорода _______________ Электроотсос _______________________

Размер катетера для аспирации _______________ Ингалятор _____________________

Противопролежневый матрас _______________________________________________

Медицинская функциональная кровать _______________________________________

Коляска инвалидная _______________________________________________________

Прочее ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Рекомендации по оказанию медицинской помощи в стационарных условиях________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Алгоритм действий в кризисных ситуациях

Данные родителя или законного представителя ________________________________

____________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О., контактный телефон)

Участковый педиатр ________________________________________________________

Участковая медицинская сестра _______________________________________________________

др. _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______________

Краткое описание динамики заболевания и жалобы/статус в настоящее время ________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Экстренные ситуации, которые могут возникнуть на дому

1. _________________________________________________________________________ ________

Алгоритм ведения (подробно) _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

2. _________________________________________________________________________ ________

Алгоритм ведения (подробно) _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

3. _________________________________________________________________________ ________

Алгоритм ведения (подробно) _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________