Приложение N 6. Заключение об отсутствии показаний к оказанию ребенку паллиативной медицинской помощи

Приложение N 6
приказу
министерства
здравоохранения
Тульской области
от 22 января 2018 г. N 50-осн.

форма заключения об отсутствии

показаний к оказанию ребенку

паллиативной медицинской помощи

Утверждена приказом министерства

здравоохранения Тульской области

от "___" _____________ 20__ г. N ______

Заключение
об отсутствии показаний к оказанию ребенку паллиативной
медицинской помощи

___________________________

(наименование учреждения)

Выдано _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество, год рождения ребенка)

проживающему(ей) __________________________________________________________________

(адрес места жительства или места пребывания в настоящее время)

Медицинский страховой полис ________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи)

Удостоверение ребенка-инвалида ______________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи)

Сведения о заболевании, клинический диагноз (код МКБ):

основной _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _______________

сопутствующий _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

осложнения _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

Решение комиссии ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

	Председатель ВКК
			(подпись)		(инициалы, фамилия)

М.П.

	Члены ВКК

Дата и место печати