Приложение 1. Форма запроса на предоставление услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление доступа к справочно-
поисковому аппарату и базам
данных муниципальных библиотек

Форма запроса на предоставление услуги

______________________________________

(наименование учреждения)

от_____________________________________,

(фамилия, имя, отчество физического лица)

Запрос

Прошу предоставить следующую информацию из справочно-поискового аппарата МБУК "ЦБС",

ее баз данных:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Информацию прошу отправить следующим способом (нужное подчеркнуть):

выслать по адресу:

____________________________________________________________________ _,

(указать индекс, точный почтовый адрес получателя)

передать по электронной почте

____________________________________________________________________ _,

(указать адрес электронной почты получателя)

передать лично в руки.

	(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

* Я даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных. Я утверждаю, что ознакомлен с документами, устанавливающими порядок обработки персональных данных, с моими правами и обязанностями в этой области

	(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)