Приложение 2. Заявление на родственное захоронение

Приложение 2
к Порядку
деятельности
общественных кладбищ

В Администрацию

МО Липицкое Чернского района

от _____________________________

_______________________________,

(ФИО полностью)

проживающего(ей) по адресу: ____

________________________________

________________________________

N тел.: ________________________

Заявление
на родственное захоронение

Прошу захоронить умершего родственника ________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ __________,

(указать куда, в родственную могилу или в ограду на свободное место)

где ранее захоронен мой умерший родственник в ____________ году __________________

____________________________________________________________________ ___________

(родственное отношение, фамилия, имя, отчество)

на участке N _________ МО_______________________________________________________

На могиле имеется ______________________________________________________________

(указать вид надгробия или трафарета)

с надписью ____________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

1) копию паспорта лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение;

2) копию гербового свидетельства о смерти;

3) копию гербового свидетельства о смерти захороненного;

4) документы, подтверждающие родственные отношение умершего с захороненным;

5) копию удостоверения о захоронении (если выдавалось) либо разрешение от ответственного за захоронение.

За правильность сведений несу полную ответственность.

"___" ___________ 20___ г. Личная подпись _______________________

Заключение N_________

На основании заявления гр. ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

считаю, возможным/невозможным (нужное подчеркнуть) погребение

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество умершего)

В ограду на свободное место, в родственную могилу ранее умершего родственника

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество ранее умершего)

на территории МО ___________________________________________________________

кладбища _________________

	Дата
				(подпись)		(фамилия, инициалы)

М.П