Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении социальных услуг в организациях социального обслуживания Тульской области

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении социальных услуг в организациях
социального обслуживания Тульской области

наименование органа (поставщика социальных услуг),

_______________________________________________

в который предоставляется заявление)

от ____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

____________________________, __________________

(дата рождения гражданина), (СНИЛС гражданина)

_______________________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

______________________________________________,

на территории Российской Федерации)

_______________________________________________

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

наименование государственного органа, органа местного

самоуправления, общественного объединения,

представляющих интересы гражданина

_______________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя,

_______________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего

личность представителя,

_______________________________________________

адрес места жительства, адрес нахождения

государственного органа, органа местного

самоуправления, общественного объединения)

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального

обслуживания _____________________________________________________________, оказываемые

(указывается форма (формы) социального обслуживания)

____________________________________________________________________ __________

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________________

(указываются желаемые социальные услуги

____________________________________________________________________ __________

и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

____________________________________________________________________ __________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: ____________________________________________.

(указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:

____________________________

(согласен/не согласен)

		(		)	"___" _________________ г.
	(подпись)		(Ф.И.О.)		дата заполнения заявления