Приложение 2. Заявление на заключение договора безвозмездного пользования муниципальным имуществом муниципального образования Молочно-Дворское Плавского района

Приложение 2
к Административному регламенту

Бланк организации

(отсутствует при подаче

заявления физическим лицом)

Главе администрации

муниципального образования

Молочно-Дворское Плавского района

___________________________________

_____________________________________

(ФИО физического лица-заявителя, адрес, телефон)

(отсутствует при подаче заявления юридическим лицом)

Заявление
на заключение договора безвозмездного пользования
муниципальным имуществом муниципального образования
Молочно-Дворское Плавского района

Фамилия Имя Отчество (физического лица) или наименование организации (юридического лица)

в лице____________________________________________________________________________, (должность, Фамилия, Имя, Отчество) действующего на основании:

Организационно - правовая форма:

Адрес (место нахождения):

Почтовый адрес:

Электронная почта:

Телефон:

Факс:

Регистрационный номер юридического или физического лица (ОГРН, ОГРНИП):

N

дата:

Паспорт:

серия:

N

дата:

Выдан:

Дата рождения: Место рождения:

ИНН:

Расчетный счет:

Банк:

БИК:

Кор/сч

Прошу предоставить в безвозмездное пользование следующее муниципальное имущество:

площадью м, на срок

по адресу:

для использования в целях:

Способ получения постановления Администрации МО Плавский район и проекта договора безвозмездного пользования (нужное подчеркнуть):

лично службе земельных и имущественных отношений, ЖКХ / с помощью почтового отправления /в электронной форме (за исключением договора)

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

1. при подаче заявления юридическим лицом ________________ ___________________ ___________________________ Должность (подпись) (ФИО) 2. при подаче заявления физическим лицом ____________________ ____________________________ (подпись) (ФИО)

дата "___" 20___ года.