Приложение N 4. Заявление о включении в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы

Приложение N 4
к муниципальной программе
Обеспечение жильем молодых семей
на территории Ясногорского района
Тульской области до 2020 года

(форма)

____________________________________________________________________ _______

(орган местного самоуправления)

Заявление

Прошу включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы молодую семью в составе:

супруг ___________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ___________ N ______________, выданный _____________________

_______________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____;

супруга _________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______________ N ______________, выданный _________________

_______________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____;

дети: ____________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-----------------------------------------------------------------

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия _____________ N ______________, выданный ___________________

_______________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____;

____________________________________________________________________ ___

(ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-----------------------------------------------------------------

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия _____________ N ______________, выданный ___________________

_______________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____.

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) _____________________________________________________ ________ ___________

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) _____________________________________________________ ________ ___________

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

3) _____________________________________________________ ________ ___________

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

4) _____________________________________________________ ________ ___________

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "__" _______________ 20__ г.

______________________________________________ _____________ ____________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата) (расшифровка подписи)