Приложение N 3. Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара

Приложение N 3
к Порядку
выдачи акта проверки наличия
приобретенного для ребенка-инвалида товара

Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество владельца государственного сертификата или его

                           представителя)

1. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                              (наименование,

_________________________________________________________________________

              номер и серия документа, кем и когда выдан)

2. СНИЛС ________________________________________________________________

3. Сведения о ребенке-инвалиде __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                      число, месяц, год рождения)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5. Информация о приобретенном товаре:

5.1. Наименование приобретенного товара _________________________________

_________________________________________________________________________

5.2. Товар в наличии     |    |     Товар отсутствует      |    |

                         |----|                            |----|

5.3. Товар соответствует |    |     Товар не соответствует |    |

                         \----/                            \----/

Перечню  товаров  и  услуг,  предназначенных  для  социальной   адаптации

и интеграции в общество детей-инвалидов: N в перечне ___________________,

Код ГОСТ Р ИСО 9999-2014 _____________

                                                       /----\

5.4. Товар соответствует перечню товаров и действующей |    |

на момент закупки товара Индивидуальной Программе      |    |

Реабилитации или абилитации  ребенка-инвалида          |    |

(далее - ИПРА)                                         |    |

                                                       |----|

Товар не соответствует перечню товаров и действующей   |    |

на момент закупки товара ИПРА ребенка-инвалида         \----/

выданной ________________________________________________________________

              (наименование федерального государственного учреждения

                          медико-социальной экспертизы,

_________________________________________________________________________

        номер ИПРА, номер, число, месяц, год протокола проведения

                   медико-социальной экспертизы)

_________________________________________________________________________

Срок действия ИПРА ребенка-инвалида: до _________________________________

Министр труда, социальной защиты

и демографии Пензенской области

                     ____________________________________________________

                          М.П.       (подпись)       (фамилия, инициалы)

                                                             ____________

                                                                (дата)