Приложение N 1. Формы заявок на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1
к приказу
Министерства культуры и туризма
Пензенской области
от 20 марта 2018 г. N 15-04/06

Форма 1

  Заявка на участие в конкурсном отборе в рамках мероприятия "Развитие

и укрепление материально-технической базы домов культуры (и их филиалов),

расположенных в населенных пунктах с числом жителей до 50 тысяч человек"

1. Наименование муниципального образования Пензенской области

_________________________________________________________________________

2. Наименование и адрес дома культуры

_________________________________________________________________________

3.  Фактический  адрес  здания  дома  культуры,  заявляемого для развития

и укрепления материально-технической базы

_________________________________________________________________________

4. Число участников мероприятий в доме культуры:

За 2016 год, человек

За 2017 год, человек

Соотношение числа участников в 2017 году к 2016 году, процентов

Численность населения на территории, которая обслуживается муниципальным домом культуры ____ чел.

5.  Количество   досуговых  секций,  кружков,  работающих  на  базе  дома

культуры: ___ единиц (с приложением перечня)

6. Количество  самодеятельных  творческих коллективов, работающих на базе

дома культуры: ___ единиц (с приложением перечня)

7. Сведения о здании, занимаемом домом культуры:

- год постройки здания ____

- год   капитального   ремонта   (реконструкции)   здания   (с  указанием

проведенных работ) _____

- год выполнения текущего ремонта (с указанием проведенных работ) ____

8. Объем средств, требуемый на приобретение оборудования:

всего, тыс. руб. _______

в т.ч.  объем  гарантированного  софинансирования  из  средств   местного

бюджета ___ тыс. руб.

9. Соотношение фактической численности и штатной численности специалистов

культурно-досуговой   деятельности   в   учреждении  (включая  заведующих

филиалами):

Фактическая численность специалистов культурно-досуговой деятельности в учреждении (включая заведующих филиалами), всего	Штатная численность специалистов культурно-досуговой деятельности в учреждении (включая заведующих филиалами)	Соотношение фактической численности и штатной численности специалистов культурно-досуговой деятельности в учреждении (включая заведующих филиалами), в процентах

10. Перечень оборудования, планируемого к приобретению:

Наименование оборудования	Количество	Стоимость (в тыс. руб.)
Итого

Руководитель муниципального образования ____________ ____________________

                                          (подпись)        (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ года

М.П.

Представляется в бумажном и электронном вариантах. Электронный вариант - в формате Word

Форма 2

      Заявка на участие в конкурсном отборе в рамках мероприятия

  "Ремонтные работы (текущий ремонт) в отношении зданий домов культуры

  (и их филиалов), расположенных в населенных пунктах с числом жителей

                         до 50 тысяч человек"

1. Наименование муниципального образования Пензенской области

_________________________________________________________________________

2. Наименование и адрес дома культуры

_________________________________________________________________________

3. Адрес здания дома культуры, заявляемого для проведения ремонтных работ

(текущего ремонта) ______________________________________________________

4. Число участников мероприятий в доме культуры:

За 2016 год, человек

За 2017 год, человек

Соотношение числа участников в 2017 году к 2016 году, процентов

5. Объем средств, требуемый на проведение ремонтных работ:

всего, тыс. руб. ________

в т.ч.  объем   гарантированного  софинансирования  из  средств  местного

бюджета ______ тыс. руб.

6. Соотношение фактической численности и штатной численности специалистов

культурно-досуговой  деятельности   в   учреждении  (включая   заведующих

филиалами):

Фактическая численность специалистов культурно-досуговой деятельности в учреждении (включая заведующих филиалами), всего	Штатная численность специалистов культурно-досуговой деятельности в учреждении (включая заведующих филиалами)	Соотношение фактической численности и штатной численности специалистов культурно-досуговой деятельности в учреждении (включая заведующих филиалами), в процентах

Руководитель муниципального образования ____________ ____________________

                                          (подпись)        (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ года

М.П.

Представляется в бумажном и электронном вариантах. Электронный вариант - в формате Word