Форма N 1. Заявление (для заявителей из числа лиц, указанных в подпунктах 1.2.1-1.2.3 пункта 1 раздела I Регламента)

Форма N 1

                                    Министерство труда, социальной защиты

                                       и демографии Пензенской области

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефоны: ___________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    данные документа, удостоверяющего

                                    личность (вид, серия, N, дата выдачи,

                                    орган, выдавший документ)

                               Заявление

     Прошу  выдать мне "удостоверение получившего(ей) или перенесшего(ей)

лучевую   болезнь   и   другие   заболевания,  связанные  с  радиационным

воздействием  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС; ставшего(ей)

инвалидом)."

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

___________________ ______ __________________

(подпись заявителя) (дата) (Ф.И.О. заявителя)

     Заявление и документы принял(а) ____________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование должности специалиста, принявшего документы, Ф.И.О.,

                             подпись, дата)