Форма N 2. Заявление (для заявителей из числа лиц, указанных в подпункте 1.2.4 пункта 1.2 раздела I Регламента)

Форма N 2

                                    Министерство труда, социальной защиты

                                       и демографии Пензенской области

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефоны: ___________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    данные документа, удостоверяющего

                                    личность (вид, серия, N, дата выдачи,

                                    орган, выдавший документ)

                               Заявление

Прошу  выдать  мне  удостоверение  "получившего(ей)  или  перенесшего(ей)

лучевую  болезнь  и   другие   заболевания,   связанные   с  радиационным

воздействием  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС; ставшего(ей)

инвалидом)" на имя ______________________________________________________

_________________________________________________ с пометкой "посмертно".

      (фамилия, имя, отчество умершего)

В повторный брак не вступал(а) (для вдов (вдовцов)).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

__________________ ___________________ ______

(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя) (дата)

Заявление и документы принял(а) _________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование должности специалиста, принявшего документы, Ф.И.О.,

                             подпись, дата)