Приложение N 6. Разрешение для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача специального разрешения на движение

по автомобильным дорогам общего пользования

местного значения на территории городского округа

Кинешма транспортного средства,

осуществляющего перевозки тяжеловесных

и (или) крупногабаритных грузов"

РАЗРЕШЕНИЕ N ______
для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов

Вид перевозки

Вид разрешения (разовое, на определенный срок)

год

Разрешено выполнить

поездок в период с

по

По маршруту:

Транспортное средство:

Марка(и) и модель(и) тягача(ей):

Регистрационный номер

Марка(и) и модель(и) прицепа(ов):

Регистрационный номер

Наименование, адрес и телефон перевозчика:

Характеристика груза (наименование, габариты, масса):

Параметры автопоезда:

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Количество осей

Масса порожнего тягача (т)

Габариты автопоезда:

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Радиус поворота с грузом (м)

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)

Администрацией городского округа Кинешма

(Должность)

(Подпись)

(Ф.И.О.)

"____" ________________ 20___ года

(оборотная сторона бланка разрешения на движение транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов)

Особые условия движения
Организации, согласовавшие перевозку (указать наименования организаций, с которыми уполномоченный орган согласовал перевозку, исходящий номер и дату согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомлен:
Водитель(и) основного тягача
	(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки грузов и параметрам, указанным в настоящем Разрешении
Подпись представителя перевозчика	(Ф.И.О.)
"____" _________ 20__ г.	М.П.
Отметки перевозчика груза о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
(без отметки перевозчика недействительно)