Приложение N 7. Заявка на согласование маршрута перевозки тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам общего пользования
местного значения на территории
городского округа Кинешма транспортного
средства, осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов"

_________________________________________________________

(наименование органа, уполномоченного на согласование маршрута)

ЗАЯВКА
на согласование маршрута перевозки тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза

Маршрут движения (участок маршрута)

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза

Вид перевозки

Вид необходимого разрешения

На срок

с

по

На количество поездок

Категория груза

Характеристика груза

Наименование

Габариты

Вес

Параметры автопоезда

Марка(и) и модель(и) тягача(ей)

Регистрационный номер

Марка(и) и модель(и) прицепа(ов)

Регистрационный номер

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Количество осей

Полная масса с грузом (т)

Масса порожнего тягача (т)

Масса порожнего прицепа (т)

Габариты автопоезда

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Радиус поворота с грузом (м)

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак

Предполагаемая скорость движения автопоезда (км/час)

Подпись должностного лица

(Должность)

(Подпись)

(Ф.И.О.)