Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам общего пользования
местного значения на территории
городского округа Кинешма транспортного
средства, осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов"

Администрацию городского округа Кинешма,

ул. им. Фрунзе, д. 4 город Кинешма 155800

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Прошу оформить разрешение для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку __________________________________________ груза.

Для оформления разрешения сообщаю(-ем) следующие сведения:

1. Наименование Заявителя (фамилия, имя, отчество, паспортные данные - для физического лица, в т.ч. индивидуального предпринимателя; полное наименование и организационная форма - для юридического лица)

_____________________________________________________________________________

2. Местонахождение Заявителя (юридический адрес/почтовый адрес)

______________________________________________________________________________

3. Телефон/факс Заявителя: _____________________________________________________

4. Адрес электронной почты Заявителя: ___________________________________________

5. Банковские реквизиты:

______________________________________________________________________________

Расчетный счет N ________________ БИК ________________ К/с _____________________

ИНН _______________________ ОКАТО ______________________ КПП ________________

6. Маршрут движения: _________________________________________________________

______________________________________________________________________________

7. Вид необходимого разрешения:

разовое на ______ перевозок по маршруту с ____________ по ____________,

на определенный срок на _____ перевозок по маршруту с _________________

по _______________.

8. Сведения о грузе:

8.1. Категория груза: ____________________________________________________________

8.2. Наименование, габариты, масса: ______________________________________________

9. Параметры автопоезда:

9.1. Состав (марка, модель транспортного средства и прицепа, регистрационный номер)

_______________________________________________________________________________

9.2. Полная масса с грузом: _________ т, в т.ч. масса тягача _______ т,

масса прицепа (полуприцепа) _________________ т

9.3. Расстояние между осями: ____ 1 _____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ____ 8

9.4. Нагрузки на оси: _____ 1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ____ 8

9.5. Габариты: длина ______________ м, ширина _______________ м, высота

_____________ м; радиус поворота с грузом ____________________ м

9.6. Предполагаемая скорость движения автопоезда: ________________ км/ч

9.7. Вид сопровождения: _______________________________________________________

10. Схема автопоезда

11. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Даю/даем согласие на обработку моих/наших персональных данных Администрацией городского округа Кинешма в целях выдачи разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза.

______________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица, подавшего заявление)

______________________________________________________________________________

(дата подписания заявления)

--------------------------------

<1> Адрес электронной почты Заявителя указывается при его наличии.

<2> При описании маршрута движения последовательно указываются названия улиц, через которые проходит маршрут.

<3> Указываются марка, модель, регистрационный знак транспортного средства.

<4> Подлежит обязательному заполнению для транспортных средств, общая масса которых свыше 38 т или максимальная нагрузка на ось свыше 10 т, с изображением в схеме автопоезда всех участвующих в перевозке транспортных средств, количества осей и колес на них, взаимного расположения колес и осей, распределения нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом неравномерного распределения нагрузки по длине оси.