Приложение 3. Заявление на получение справки об отсутствии в жилом помещении постоянно или временно проживающих потребителей

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 3 с 2 февраля 2018 г. - Постановление Администрации Гаврилово-Посадского муниципального района Ивановской области от 2 февраля 2018 г. N 58-п

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справок и иных документов в
Гаврилово-Посадском городском поселении"

Образец заявления на получение справки об отсутствии в жилом помещении постоянно или временно проживающих потребителей

Муниципальное казённое учреждение

"Гаврилово-Посадский многофункциональный

центр предоставления государственных и

муниципальных услуг "Мои Документы"

от ________________________________________

(указать статус заявителя - собственник

помещения, наниматель)

___________________________________________

(ФИО гражданина, адрес)

___________________________________________

(телефон для связи)

Заявление

В целях предоставления информации исполнителю коммунальной услуги по обращению с твердыми коммунальными отходами в жилом помещении (доме), находящемся по адресу:

____________________________________________________________________ ____,

прошу предоставить справку, подтверждающую факт и период временного отсутствия потребителей коммунальной услуги по обращению с твердыми коммунальными отходами по указанному адресу, а именно:

1. __________________________________________________________________

(ФИО потребителя)

за период с ___________________________ по ___________________________

2. __________________________________________________________________

(ФИО потребителя)

за период с ___________________________ по ___________________________

3. __________________________________________________________________

(ФИО потребителя)

за период с ___________________________ по ___________________________

4. __________________________________________________________________

(ФИО потребителя)

за период с ___________________________ по ___________________________

Выражаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с п. 1 ст. 9 Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Информацию по рассмотрению данного заявления прошу направить (вручить) следующим способом (нужное подчеркнуть):

- по почтовому адресу, указанному в настоящем заявлении;

- выдать под роспись мне или моему представителю.

Дата: _________ __________________________________ ________________

(подпись заявителя или уполномоченного лица) (расшифровка подписи)