Приложение N 4. Протокол обследования ребенка

Приложение N 4
к Положению
о территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии городского округа Шуя

ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ Г.О. ШУЯ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРОТОКОЛ
обследования ребенка N _______

Дата проведения заседания ТПМПК

"____" _____________ 20____ г.

Общие сведения о ребенке

1. Ф.И.О. ____________________________________________________________

2. Дата рождения ____________________________________________________

3. Адрес проживания _________________________________________________

4. Адрес регистрации __________________________________________________

5. Кто представляет ребенка на комиссии (мать, отец, опекун, др.)

Ф.И.О. _____________________________________________________________

___________________________________________________________________

6. Какое МДОУ посещает _______________________________________________

7. Направляется в _____________________________________________________

___________________________________________________________________

Документы, представленные для проведения обследования

1. Заявление о проведении и согласие на проведение обследования ребенка в

комиссии ______________________________________________________________

2. Копия свидетельства о рождении с отметкой о регистрации _______________

3. Карта обследования ребенка ________________________________________

4. Педагогическая характеристика _______________________________________

5. Психологическая характеристика ______________________________________

6. Справка об инвалидности, ИПР (при наличии) ___________________________

7. Другие документы __________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

РЕЗУЛЬТАТЫ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Результаты медицинского обследования:

1. Заключение педиатра: раннее физическое развитие; течение беременности, родов у матери; психомоторное развитие; перенесенные заболевания, травмы в раннем возрасте; раннее речевое развитие _______________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Объективно: общее состояние здоровья и физического развития, вес, рост, деформация скелета, нарушения опорно-двигательного аппарата (нарушение осанки, сколиоз и др): ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Состояние органов слуха (восприятие шепота и разговорной речи в метрах,

состояние ЛОР-органов) _________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Состояние органов зрения _____________________________________

___________________________________________________________________

4. Неврологический статус ___________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Вывод/заключение по результатам медицинского обследования (у кого из врачей- специалистов состоит на учете и с каким диагнозом, группа здоровья):

5. Интеллектуальное развитие _______________________________________

___________________________________________________________________

6. Психический статус ______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Вывод/заключение по результатам психологического обследования

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

II. Результаты психологического обследования:

1. Контактность, понимание инструкций ______________________________

___________________________________________________________________

2. Характер деятельности, работоспособность, темп работы _______________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Эмоционально-волевая сфера, поведение ___________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Особенности внимания, памяти ____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

5. Особенности мышления (сравнение, классификация, обобщение, причинно-следственные связи, счет, счетные операции, логические закономерности)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

6. Восприятие пространства, времени, величины, формы, цвета, размера

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Вывод/заключение по результатам психологического обследования

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

III. Результаты логопедического обследования:

1. Понимание речи, слуховое внимание, восприятие ____________________

___________________________________________________________________

2. Конструктивный праксис _________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Состояние звукопроизношения ___________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Звуко-слоговая структура _______________________________________________

___________________________________________________________________

5. Фонематические процессы _______________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

6. Словарный запас _______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

7. Грамматический строй речи (состояние функции словоизменения, словообразования)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

8. Связная речь _____________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

9. Особенности речи, связанные с заиканием _________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Вывод/заключение по результатам логопедического обследования:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Особые мнения специалистов (при наличии) ____________________________

___________________________________________________________________

Коллегиальное заключение ТПМПК ____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Рекомендации ТПМПК _______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

С заключением и рекомендациями территориальной психолого-медико-педагогической комиссии г.о. Шуя, Ивановской области ознакомлены. Родители (законные представители):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Копия заключения выдана на руки "___" _________ 20____ г.

________________________________________________________

подпись родителей (законных представителей)

М.П.

Члены ТПМПК: Руководитель комиссии ______________________________ Учитель-логопед ____________________________________ Учитель-дефектолог _________________________________ Педагог-психолог ____________________________________ Врач-психиатр _______________________________________ Врач-педиатр _______________________________________