Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Дополнительное образование детей
в сфере культуры"

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Директору МУ ДО "Пучежская детская школа искусств"

Заявление

Прошу принять в число учащихся МУ ДО "Пучежская детская школа искусств"

на ________________________________________ отделение

по классу _______________________ моего сына (дочь)

Фамилия (ребенка) _________________________________________

Имя, отчество _____________________________________________

Год, месяц и число рождения ________________________________

Адрес ____________________________________________________

Какой имеет муз. инструмент дома ___________________________

В какой общеобразовательной школе обучается N ____________ классе ____

Сведения о родителях

МАТЬ: Фамилия, имя, отчество _________________________

Место работы ______________________________________

Занимаемая должность ______________________

Телефон домашний _____________ служебный ________________

ОТЕЦ: Фамилия, имя, отчество ______________________________

Место работы ______________________________________

Занимаемая должность ______________________________

Телефон домашний ____________ служебный _________________

Подпись ___________