Приложение 4. Жалоба на действие (бездействие) администрации ильинского муниципального района или должностного лица

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера) на право
производства земляных работ"

ЖАЛОБА
НА ДЕЙСТВИЕ (БЕЗДЕЙСТВИЕ) АДМИНИСТРАЦИИ ИЛЬИНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ИЛИ ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА

Исх. N _______ от _________________

* Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица:

____________________________________________________________________ _

* Местонахождение юридического лица, физического лица

____________________________________________________________________ _

(фактический адрес)

Телефон: ____________________________________________________________

Адрес электронной почты: _____________________________________________

Код учета:

ИНН ________________________________________________________________

* Ф.И.О. руководителя юридического лица

____________________________________________________________________ _

* На действия (бездействие):

____________________________________________________________________ _

(наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

* Существо жалобы:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием), со ссылками на пункты регламента)

Перечень прилагаемой документации: ___________________________________

(подпись руководителя юридического лица, физического лица)

Поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.