Приложение N 1. Заявление об обмене жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на обмен жилого помещения,
предоставляемого по договору социального найма"

Заявление
об обмене жилого помещения

Я, наниматель, гражданин _____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт ____________________________, выдан "___" ______________ 20___ года

___________________________________________________________________________

(когда, кем)

тел.: домашний ________________, служебный ____________, проживающий(ая) по

адресу: город _____________, ул. (пер., пр., м-н) ________________________,

жилищное помещение N __________, корп. _________, кв. _______.

Жилое помещение находится в ведении ___________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование управляющей организации)

Предлагаю к обмену: занимаемое жилое помещение, состоящее из __________

комнат, общая площадь __________, жилая площадь _________, на _____________

этаже, ________этажного ____________________________________ дома, имеющего

(кирпичн., панельн., монолит., деревян.)

____________________________________________________, кухня ________ кв. м,

(перечислить, какие удобства)

санузел: ____, в квартире еще комнат (для квартиры коммунального заселения)

(раздельный, совмещенный)

___________, семей ________, чел. ______________.

Я и члены семьи не состоят на учете в психоневрологическом и (или) туберкулезном диспансерах и не страдают хроническими заболеваниями, не позволяющими проживать в коммунальной квартире ____________________________

___________________________________________________________________________

(подписи)

___________________________________________________________________________

(подпись и печать лечебных учреждений)

В указанном жилом помещении я, наниматель, ___________________________,

(фамилия и инициалы)

проживаю с "___" ______________ ________ года на основании ордера (договора

социального найма жилого помещения (нужное подчеркнуть) N ________________,

выданного _________________________________________________________________

(указать кем выдан)

"___" _____________________ года на ___________ чел.

Указанное жилое помещение получил _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(как очередник, по сносу, по реконструкции, обмену, если по обмену, указать

адрес, по которому проживал до обмена, и размер жилого помещения и др.)

В указанном жилом помещении в настоящее время зарегистрированы по месту жительства, включая нанимателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Откуда и когда прибыл на эту площадь	Место работы и должность

Сведения об отсутствующих членах семьи нанимателя, сохраняющих или утративших право на жилое помещение

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Сохранил право на жилое помещение	Утратил право на жилое помещение

Из них: проживают без права постоянного пользования площадью

___________________________________________________________________________

(включая лиц, имеющих временную регистрацию по месту проживания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Причина обмена (при разъезде указать, кто с кем, на какую площадь переедет, при съезде указать, кто с кем съезжается, степень родства съезжающихся и на какую площадь съезжаются)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я, наниматель, ___________________________________________, и все

члены моей семьи желаем произвести обмен с нанимателем гр. ________________

__________________________________________________________________________,

проживающим(ей) по адресу: город _________________________, ул. (пер., пр., м-н) ________________, дом N ______________, корпус ___________, квартира N ___________________, на площадь __________________ кв. метров, состоящую из ___________________________ (квартиры или комнаты, изолированные, смежные), _____________ жилая площадь __________ кв. метров. Это жилое помещение нами осмотрено и никаких претензий к наймодателю(ям), а также к гр. ____________________________________________________ иметь не будем.

Личная подпись нанимателя _________________

Подписи членов семьи:

1. ________________________________ 2. ________________________________

3. ________________________________ 4. ________________________________

5. ________________________________ 6. ________________________________

Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту ________________________

(да, нет)

Угроза обвала или аварийность дома подтверждается заключением

N ___________________ от _________________________________________________.

Задолженность по оплате за наем и коммунальные услуги ________________.

(да, нет)

Представитель жилищно-эксплуатационной организации ____________________

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

Бухгалтер _____________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

М.П. "___" ___________________ 20___ г.

Обмен жилого помещения ___________________________ постановлением главы

(разрешен, не разрешен)

администрации Палехского муниципального района от "___" ____________ года

N ______________

___________________ ___________________________________________________

Подпись Фамилия, инициалы

Подписи членов семьи:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата