Приложение 3. Заявление о выдаче порубочного билета и/или разрешения на пересадку зеленых насаждений

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 6 марта 2018 г. - Решение городской Думы городского округа Кинешма Ивановской области от 28 февраля 2018 г. N 52/356

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Порядку предоставления порубочного
билета и (или) разрешения на пересадку
деревьев и кустарников на территории
городского округа Кинешма

С изменениями и дополнениями от:

28 февраля 2018 г.

Главе городского округа Кинешма

от __________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма;

для индивидуальных предпринимателей

и граждан Ф.И.О., паспортные данные)

находящегося (зарегистрированного)

по адресу: ____________________________

_____________________________________

(местонахождение юридического лица;

место регистрации индивидуального предпринимателя;

для граждан адрес жительства)

телефон (факс), e-mail ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать порубочный билет (вырубка (снос), обрезка), разрешение на пересадку следующих зеленых насаждений (ненужное вычеркнуть) на территории городского округа Кинешма:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(количество, вид насаждений (деревья, кустарники), ассортимент, состояние зеленых насаждений (аварийно-опасные, сухостойные, живые),

расположенных по адресу _____________________________________________

____________________________________________________________________ _

(адрес местоположения зеленых насаждений)

Обоснование (причины) вырубки (сноса), обрезки, пересадки зеленых насаждений:

____________________________________________________________________ _

О результатах рассмотрения настоящего заявления прошу уведомить (нужное подчеркнуть):

- по почте;

- непосредственно в отделе муниципального контроля и охраны окружающей среды администрации городского округа Кинешма;

- электронной почтой (отсканированная копия документов).

Приложение: документы, которые заявитель представляет в соответствии с пунктом 10 настоящего Порядка:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Обязуюсь при производстве работ по вырубке (сносу), обрезке, пересадке зеленых насаждений соблюдать требования по технике безопасности, пожарной безопасности и других норм безопасности, обеспечить безопасность рабочих и людей, живущих или находящихся вблизи места производства работ, которое необходимо огородить предупредительными (специальной лентой) или запрещающими знаками, не производить работы при неблагоприятных метеорологических условиях, а также провести мероприятия по общему благоустройству территории после выполнения работ по вырубке (сносу), обрезке, пересадке зеленых насаждений (вывоз стволов деревьев, веток, иного мусора).

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных для совершения любых действий в целях предоставления порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников на территории городского округа Кинешма и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую, по своей волей и в своих интересах.

Настоящее согласие действует до момента окончания предоставления порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников на территории городского округа Кинешма. Конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках действующего законодательства Российской Федерации.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. должность представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или гражданина) (подпись)

"___" _____________ 20___ г. (М.П.)

Рег. N _______ от "___" __________ 20___ г.