Приложение N 4. Акт приемки жилого помещения после переустройства и (или) перепланировки

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании или об отказе
в согласовании перепланировки
и (или) переустройства жилого помещения"

"УТВЕРЖДАЮ":

Глава Шуйского муниципального района

________________________________

"____" ___________ 20__ г.

Акт
приемки жилого помещения после переустройства и (или) перепланировки

по

_________________ 201__ года

Собственник _______________________________________________________________

Наниматель _______________________________________________________________,

расположенный по адресу: __________________________________________________

Приемочная комиссия, назначенная _________________________________________,

(наименование органа, назначившего комиссию)

N ____ от "___" _________ 20__ года

УСТАНОВИЛА:

1. Исполнителем работ предъявлен комиссии к приемке _______________________

(наименование объекта и вид строительства)

2. Переустройство и (или) перепланировка производились в соответствии с

согласованием, выданным ______________________________, N ___ от __________

(наименование органа, выдавшее разрешение)

3. Исходные данные для переустройства и (или) перепланировки выданы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(перечень организаций)

4. Проектно-сметная документация

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, утвердившего проектно-сметную документацию на объект)

5. Переустройство и (или) перепланировка осуществлены в сроки:

Начало работ_____________________ Окончание работ _________________________

6. Предъявленный исполнителем работ к приемке _____________________________

(наименование объекта)

имеет следующие основные показатели:

Показатели	Ед. изм.	По проекту		Фактически
		общая площадь	жилая площадь	общая площадь	жилая площадь

7. Неотъемлемой составной частью настоящего акта является следующая документация

___________________________________________________________________________

8. Дополнительные условия _________________________________________________

РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

Предъявленный к приемке ___________________________________________________

(наименование объекта)

выполнен в соответствии с планом, отвечает санитарно-эпидемиологическим, экологическим, пожарным, строительным нормам и правилам и государственным стандартам и вводится в действие.

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии:

______________________________________ должность

____________________________________ подпись расшифровка подписи

Члены комиссии - представители:

Застройщика _________________________

____________________________________ подпись расшифровка подписи

Органов архитектуры _______________________

____________________________________ подпись расшифровка подписи

Других заинтересованных органов и организаций:

______________________________________

____________________________________ подпись расшифровка подписи

______________________________________

____________________________________