Приложение 3. Анкета получателя поддержки

Приложение 3
к административному регламенту

"Анкета
получателя поддержки"

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки

	____________________________________________________
	(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)						(дата оказания поддержки)
	(ИНН получателя поддержки)						(отчетный год)
	(система налогообложения получателя поддержки)						(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
	Ивановская область
	(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)						(основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки:

N	Орган муниципального образования, реализующий программу поддержки	Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)
1	Администрация Фурмановского муниципального района	Субсидирование процентной ставки по кредитам, полученным субъектами малого и среднего предпринимательства в кредитных организациях	Субсидирование части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях на строительство (реконструкцию) для собственных нужд производственных зданий, строений и сооружений и (или) приобретение оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг).	Субсидирование части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с уплатой лизинговых платежей по договору (договорам) лизинга, заключенному с российскими лизинговыми организациями в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг).)	Субсидирование части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с уплатой первого взноса (аванса) при заключении договора (договоров) лизинга оборудования, включая затраты на монтаж оборудования, с российскими лизинговыми организациями в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг).	Имущественная поддержка субъектов малого и среднего предпринимательства, кв. м.

* указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января 20__ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января 20__ года (Год оказания поддержки)	на 1 января 20__ года (Первый год после оказания поддержки)	на 1 января 20__ года (Второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января 20__ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января 20__ года (Год оказания поддержки)	на 1 января 20__ года (Первый год после оказания поддержки)		на 1 января 20__ года (Второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе: на изобретение	ед.
2.2	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившим поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель организации / (Должность)	____________________________ (Подпись) /	_________________________/ (Расшифровка подписи)
индивидуальный предприниматель
	М.П.