Приложение 4. Заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь по месту жительства или пребывания ребенка, о состоянии здоровья ребенка, временно помещаемого в организацию для детей-сирот

Приложение 4
к Административному регламенту

Утверждена распоряжением

Департамента социальной защиты населения

Ивановской области и

Департамента здравоохранения

Ивановской области

от 11.04.2017 N 125/127

Форма

Заключение
медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь по месту жительства или пребывания ребенка, о состоянии здоровья ребенка, временно помещаемого в организацию для детей-сирот

Выдано ______________________________________________________________

(наименование и адрес медицинской организации)

____________________________________________________________________ _

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ____________________________

____________________________________________________________________ _

Дата рождения ____________________ Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Дата проведения медицинского обследования ____________________________

Заключение:

Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть);

Диагноз ________________________________________ (код по МКБ-10):

а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерное наблюдение: велось ранее/проводится впервые (нужное подчеркнуть).

Оценка физического развития:

рост _________ см; вес ___________ кг; окружность головы __________ см;

физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток массы тела,

низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть).

Оценка психического развития (состояния):

для детей 0 - 4 лет включительно:

познавательная функция _________________________________ (возраст развития);

моторная функция _______________________________________ (возраст развития);

эмоциональная и социальная функции _____________________ (возраст развития);

предречевое и речевое развитие __________________________ (возраст развития);

для детей 5 - 17 лет включительно:

психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

инвалидность: наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть);

группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть);

медицинская группа для занятий физической культурой: основная, подготовительная,

специальная А или Б (нужное подчеркнуть).

____________ (подпись)

М.П.

___________________________________________ (Ф.И.О. руководителя медицинской организации)

"___" _________________ _______ г. (дата оформления)