Приложение 3. Заявление о выдаче дубликата разрешения по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Палехского муниципального района

Приложение 3
к административному регламенту

Председателю Комиссии по

охране историко-культурного

наследия Палехского

муниципального района

155620, Ивановская, область,

П. Палех, ул. Ленина, д. 1

(адрес Органа охраны)

Заявление
о выдаче дубликата разрешения по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Палехского муниципального района*(16)

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)							(Республика, область, район)

(город)

улица			д.			корп.			офис
Контактный телефон: (включая код города)					факс

Сайт/Эл. почта:

Просит предоставить дубликат разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:

(регистрационный номер)		(дата)

Приложение:

	испорченный бланк разрешения (в случае порчи разрешения)					в		экз. на		л.
(Должность)			(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

"

"

20

г.