Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на возобновление приостановленных работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Палехского муниципального района

Приложение 2
к административному регламенту

Председателю Комиссии по

охране историко-культурного

наследия Палехского

муниципального района

155620, Ивановская, область,

П. Палех, ул. Ленина, д. 1

(адрес Органа охраны)

Заявление
о выдаче разрешения на возобновление приостановленных работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Палехского муниципального района*(13)

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)							(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на возобновление работ по сохранению объекта культурного наследия (на проведение противоаварийных работ (на проведение противоаварийных работ либо работ, затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта*(14))) местного (муниципального) значения, выявленного объекта культурного наследия:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

(указать наименование работ)

Ранее выданное разрешение на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

(указать орган охраны объекта культурного наследия, выдавший разрешение)		(дата и номер)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение работ по сохранению Объекта) (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки*(15)

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:

материалы, подтверждающие устранение указанных в предписании о приостановлении работ по сохранению объектов культурного наследия замечаний (нарушений)

в

экз. на

л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

"

"

20

г.