Приложение 1. Заявление о выдаче разрешений на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Палехского муниципального района

Приложение 1
к административному регламенту

Председателю Комиссии по

охране историко-культурного

наследия Палехского

муниципального района

155620, Ивановская, область,

П. Палех, ул. Ленина, д. 1

(адрес Органа охраны)

Заявление
о выдаче разрешений на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Палехского муниципального района*(8)

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

(офис)

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)							(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению	Регистрационный номер	Дата выдачи
объекта культурного наследия:

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (на проведение противоаварийных работ либо работ, затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта *(9)) местного (муниципального) значения, выявленного объекта культурного наследия:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

(указать перечень работ*(10))

научно-проектная и (или) проектная документация

(письмо-согласование)

(указать, каким орган государственной охраны объекта культурного наследия)		(дата и номер)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение работ по сохранению Объекта) (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки *(11)

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение*(12):

	копия договора на разработку научно-проектной и (или) проектной документации по сохранению объекта культурного наследия
		в		экз. на		л.

	схемы (графический план), изображающие места проведения натурных исследований в виде шурфов и зондажей
		в		экз. на		л.

копии титульных листов научно-проектной и (или) проектной документации по сохранению объекта культурного наследия или копия письма о согласовании документации органом охраны объекта культурного наследия

в

экз. на

л.

копия договора на проведение авторского надзора

в

экз. на

л.

копия договора на проведение технического надзора

в

экз. на

л.

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора
		в		экз. на		л.

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора
		в		экз. на		л.

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства
		в		экз. на		л.

	копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия
		в		экз. на		л.

проектная документация

в

экз. на

л.

технический отчет о состоянии объекта культурного наследия

в

экз. на

л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

"

"

20

г.