Приложение 4. Акт осмотра территории после завершения земляных работ и выполненного благоустройства

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача ордера-разрешения на
производство земляных работ"

АКТ
осмотра территории после завершения земляных работ и выполненного благоустройства

"_____" ___________ 20__ г.

Комиссия в составе:

Представителя организации, производящей земляные работы

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О., должность)

Представителя организации, выполнившей благоустройство

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О., должность)

Представителя организации эксплуатирующей (обслуживающей) объект

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О., должность)

Представителя отдела ЖКХ, архитектуры, строительства и транспорта Управления по вопросу развития инфраструктуры Администрации Комсомольского муниципального района

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

произвели осмотр состояния территории, на которой производились земляные работы и работы по благоустройству, согласно ордеру N ____ от "____" ____________ 20__ г. по адресу:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _________

В результате осмотра установлено: __________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Выводы: ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Подписи:
				(Ф.И.О.)
	.
				(Ф.И.О.)
	.
				(Ф.И.О.)
	.
				(Ф.И.О.)
	.
				(Ф.И.О.)