Приложение 1. Заявление о выдаче ордера на выполнение работ

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача ордера-разрешения на
производство земляных работ"

В Администрацию Комсомольского

муниципального района

от ________________________________

(наименование организации)

_____________________________

_____________________________

_____________________________

(почтовый адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер на выполнение ______________________________________________

(земляных работ, ремонтных, аварийных - нужное указать)

____________________________________________________________________

(наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ______________________________________________

____________________________________________________________________

(город, улица)

сроком на ______________________________________________________________________ .

Производителем работ приказом N ______ от "_____" ______________ 20____ г.

Назначен _______________________________________________________________________

(должность)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Руководитель организации

________________ (подпись)

________________________ (фамилия имя отчество)

М.П.