Решение Ивановского областного суда от 1 июня 2017 г. N 3а-22/2017 О признании недействующими отдельных положений Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Ивановской области от 23 декабря 2016 года N 451-п

Решение Ивановского областного суда
от 1 июня 2017 г. по делу N 3а-22/2017

Ивановский областной суд в составе

председательствующего судьи Луковкиной Е.О.,

при секретарях Ш., Ж.,

с участием представителя административного истца прокурора Гурьевой Е.А., представителей административного ответчика Ч., Е., действующих на основании доверенностей,

рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению заместителя прокурора Ивановской области к Правительству Ивановской области о признании недействующими отдельных положений

Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Ивановской области от 23 декабря 2016 года N 451-п,

установил:

Постановлением Правительства Ивановской области от 23 декабря 2016 года N 451-п утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов (далее - Территориальная программа), которая изложена в приложении к данному постановлению Правительства Ивановской области.

Заместитель прокурора Ивановской области в интересах неопределенного круга лиц обратился в суд с административным иском к Правительству Ивановской области об оспаривании отдельных положений разделов VI и VII указанной Территориальной программы и просил признать несоответствующими федеральному законодательству и недействующими в указанной части со дня вступления решения суда в законную силу:

в разделе VI Территориальной программы "Средние нормативы объема медицинской помощи":

- абзац 3 пункта 6.2. в части установления для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования) за счет бюджетных ассигнований на 2017 год - 0,269 посещения на 1 жителя; 2018 год - 0,272 посещения на 1 жителя, 2019 год - 0,273 посещения на 1 жителя;

- абзац 4 пункта 6.2. в части установления для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, за счет бюджетных ассигнований Ивановской области на 2017 год - 0,155 обращения на 1 жителя, 2018 год - 0,157 обращения на 1 жителя, 2019 год - 0,158 обращения на 1 жителя;

- абзац 7 пункта 6.2. в части установления для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях за счет бюджетных ассигнований бюджета Ивановской области на 2017 - 2019 годы - 0,015 случая госпитализации на 1 жителя;

- абзац 8 пункта 6.2. в части установления для паллиативной медицинской помощи за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области, в размерах сверх базовой программы обязательного медицинского страхования в стационарных условиях (включая отделение сестринского ухода) на 2017 - 2018 годы - 0,057 койко-дня на 1 жителя, на 2019 год - 0,058 койко-дня на 1 жителя;

- абзац 9 пункта 6.2., устанавливающий объем высокотехнологичной медицинской помощи в целом по Территориальной программе в расчете на 1 застрахованное лицо на 2017 - 2019 годы, который составляет 0,0055 случая госпитализации, что в расчете на 1 жителя - 0,0054 случая госпитализации;

в пункте 7.1 раздела VII Территориальной программы "Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования", где установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2017 год:

- абзац 3 пункта 7.1., устанавливающий на 1 посещение с профилактическими и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области 217,1 рубля на 2017 год;

- абзац 4 пункта 7.1. в части установления на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области 511,6 рубля;

- абзац 7 пункта 7.1., устанавливающий на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров за счет средств бюджета Ивановской области на 2017 год 5450 рублей;

- абзац 8 пункта 7.1. в части установления на 1 случай госпитализации в медицинских учреждениях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств бюджета Ивановской области 31353,3 рублей;

- абзац 10 пункта 7.1., устанавливающий на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая койки сестринского ухода), за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области 787,7 рублей;

в пункте 7.2. раздела VII Территориальной программы "Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования", где установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2018 - 2019 годы:

- абзац 3 пункта 7.2. в части установления на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области 216,9 рубля на 2018 год, 217,2 рубля - на 2019 год;

- абзац 4 пункта 7.2., устанавливающий на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области 508,9 рубля на 2018 год, 508,9 рубля - на 2019 год;

- абзац 7 пункта 7.2. в части установления на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров за счет средств бюджета Ивановской области 5500 рублей на 2018 год, 5525 рублей на 2019 год;

- абзац 8 пункта 7.2., устанавливающий на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за счет средств бюджета Ивановской области - 31626,7 рублей на 2018 год, 31820 рублей - на 2019 год;

- абзац 10 пункта 7.2. в части установления на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая койки сестринского ухода) за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет обязательного медицинского страхования Ивановской области - 787,7 рубля на 2018 и 2019 годы;

в пункте 7.3. раздела VII Территориальной программы "Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования", где установлены средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Территориальной программой:

- абзац 2 пункта 7.3., устанавливающий средние подушевые нормативы финансирования за счет бюджетных ассигнований бюджета Ивановской области (в расчете на 1 жителя, включая средства областного бюджета, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области на финансовое обеспечение паллиативной медицинской помощи, проведение мероприятий по пренатальной (дородовой) диагностике, неонатального скрининга) в 2017 году - 1094 рубля, в 2018 году - 1103,8 рубля, в 2019 году - 1109,8 рубля;

- абзац 3 пункта 7.3. в части установления средних подушевых нормативов финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в расчете на 1 застрахованное лицо) в 2018 году - 10325,7 рубля, в 2019 году - 10863,5 рубля.

В обоснование требований прокурор указал, что оспариваемые нормативные положения противоречат федеральному законодательству, поскольку установленные в них нормативы объема медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования ниже соответствующих нормативов, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год, плановый период 2018 и 2019 годов утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2016 года N 1403 (далее - Федеральная программа), что нарушает конституционный принцип, устанавливающий права жителей Ивановской области на получение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в том объеме, который установлен Правительством Российской Федерации.

В судебное заседание от заместителя прокурора Ивановской области поступило заявление, в котором он просит принять отказ от исковых требований в части признания недействующими положений абзаца 9 пункта 6.2. раздела 6, абзацев 3, 4, 7, 8 пункта 7.1., абзацев 2, 3 пункта 7.3. раздела 7 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Ивановской области от 23.12.2016 года N 451-п ввиду того, что постановлением Правительства Ивановской области от 17 апреля 2017 года N 139-п в рассматриваемое постановление внесены изменения, вследствие этого в данной части оспариваемый правовой акт действует в новой редакции.

В связи с этим определением Ивановского областного суда от 19 мая 2017 года производство по данному административному делу прекращено в указанной части (л.д. 161 - 166).

В судебном заседании прокурор Гурьева Е.А. поддержала административный иск и доводы, указанные в нем.

Представители административного ответчика - Правительства Ивановской области - Ч. и Е. административный иск не признали, указали, что оспариваемое постановление принято в пределах полномочий органа исполнительной власти Ивановской области, надлежащим образом опубликовано, установление в Территориальной программе нормативов в меньшем размере, чем это предусмотрено Федеральной программой, не противоречит федеральному законодательству, показатели которых не должны быть полностью аналогичны; полагали возможным установление иных показателей с учетом уровня заболеваемости и смертности, половозрастного состава населения, транспортной доступности, географических особенностей, что имеет экономическое обоснование, считают допустимым применение корректирующих поправочных коэффициентов к средним нормативам объема медицинской помощи, установленным Федеральной программой, с учетом региональных особенностей, сославшись при этом на письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 декабря 2016 года N 11-7/10/2-8304, изданное в пределах полномочий, предоставленных законодательством Российской Федерации, на основании которого субъектам Российской Федерации предоставлено право применять понижающие коэффициенты к средним нормативам объема медицинской помощи, установленным Федеральной Программой, в частности, для Ивановской области в размере 0,7. Полагают, что оспариваемый нормативный акт не нарушает права и законные интересы лиц, поскольку медицинская помощь в регионе оказывается в полном объеме. Оспариваемые прокурором нормативы, установленные на 2018 - 2019 годы, не свидетельствуют о нарушении прав, не представляют угрозы их нарушения, поскольку данный временной период еще не наступил, в связи с чем у прокурора отсутствует право на обращение в суд. Кроме того, оспаривание Территориальной программы возможно при наличии заключения Министерства здравоохранения, подтвердившего несоответствие территориальной программы требованиям Федеральной программы.

Заслушав объяснения представителей сторон административного дела, показания свидетеля, исследовав материалы дела, суд полагает, что административный иск прокурора подлежит частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно пункту "ж" части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, которые не могут противоречить федеральным законам (части 2 и 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации).

Подпунктом 21 п. 2 ст. 26.3 Федерального закона N 184-ФЗ от 06.10.1999 "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации по предметам совместного ведения, осуществляемым данными органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта РФ, относится решение вопросов организации оказания населению субъекта Российской Федерации первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи, проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта Российской Федерации.

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ).

В силу ст. 19 названного закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, предоставляемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 указанного Федерального закона к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан относится разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Между тем, федеральный законодатель, наделяя органы государственной власти субъекта Российской Федерации полномочиями по разработке, утверждению и реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в связи с этим включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правовых регуляторов в области охраны здоровья, одновременно установил объемы и границы осуществления нормотворческих полномочий органов государственной власти субъекта Российской Федерации в этой сфере.

Согласно части 1 и 3 статьи 81 указанного Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ, органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с Федеральной программой, а дополнительные виды, условия и объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи, а также условия оказания медицинской помощи могут быть предусмотрены Территориальной программой при условии выполнения финансовых нормативов, установленных Федеральной программой.

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают, в том числе, объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания (часть 2 статьи 81 этого же Федерального закона).

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2016 года N 1403 и устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также требования к территориальным программам в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

В частности, разделом VI Федеральной программы утверждены средние нормативы объема медицинской помощи, разделом VII установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования.

Так, разделом VI Федеральной программы установлено, что средние нормативы объема медицинской помощи составляют:

для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования) за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2017 - 2019 годы - 0,7 посещения на 1 жителя;

для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2017 - 2019 годы - 0,2 обращения на 1 жителя;

для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на 2017 - 2019 годы - 0,17233 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю "Медицинская реабилитация", и реабилитационных отделениях медицинских организаций в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на 2017 - 2019 годы - 0,039 койко-дня на 1 застрахованное лицо; за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2017 - 2019 годы - 0,018 случая госпитализации на 1 жителя;

для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (включая хосписы и больницы сестринского ухода) за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2017 - 2019 годы - 0,092 койко-дня на 1 жителя.

Разделом VII Федеральной программы установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для целей формирования территориальных программ, которые на 2017 год составляют:

на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая хосписы и больницы сестринского ухода), за счет средств соответствующих бюджетов - 1856,5 рубля.

Разделом VII Федеральной программы установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, которые на 2018 - 2019 годы составляют:

на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов - 403,9 рубля на 2018 год, 403,9 рубля на 2019 год;

на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов - 1171,6 рубля на 2018 год, 1171,6 рубля на 2019 год;

на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров за счет средств соответствующих бюджетов - 11957,9 рубля на 2018 год, 11957,9 рубля - на 2019 год;

на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств соответствующих бюджетов - 69276,8 рубля на 2018 год, 69276,8 рубля - на 2019 год;

на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая хосписы и больницы сестринского ухода), - 1856,5 рубля на 2018 год; 1856,5 рубля на 2019 год.

Согласно разделу I названной программы органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Федеральной программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Постановлением Правительства Ивановской области от 23 декабря 2016 года N 451-п утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год, плановый период 2018 и 2019 годов.

Проверяя в порядке части 8 статьи 213 КАС РФ полномочия органа, принявшего оспариваемый нормативный правовой акт, процедуру его принятия и введения в действие, суд приходит к следующему.

В соответствии с Уставом Ивановской области, принятым Ивановской областной Думой 29 января 2009 года, (далее - Устав) Правительство Ивановской области является высшим исполнительным органом государственной власти Ивановской области (ч. 1 статьи 59). Губернатор Ивановской области является Председателем Правительства Ивановской области (ст. 42 Устава).

Согласно статье 60 Устава Правительство Ивановской области разрабатывает и осуществляет меры по обеспечению комплексного социально-экономического развития Ивановской области, участвует в проведении единой государственной политики в области финансов, науки, образования, здравоохранения, социального обеспечения и экологии.

В соответствии с частью 3 статьи 1 Закона Ивановской области от 12.11.2012 года N 93-ОЗ "Об отдельных вопросах организации охраны здоровья граждан в Ивановской области" к полномочиям Правительства Ивановской области в сфере охраны здоровья граждан относится утверждение территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на очередной финансовый год и на плановый период, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 10 Закона Ивановской области "О Правительстве Ивановской области и исполнительных органах государственной власти Ивановской области" от 6 мая 2011 года N 42-ОЗ правовые акты Правительства Ивановской области, имеющие нормативный характер, оформляются постановлениями Правительства Ивановской области.

На основании части 1.1 статьи 2 Закона Ивановской области "О порядке обнародования (официального опубликования) правовых актов Ивановской области, иной официальной информации" от 23 ноября 1994 года N 27-ОЗ официальным опубликованием постановлений Правительства Ивановской области также является первое размещение их полных текстов на официальном сайте Правительства Ивановской области www.ivanovoobl.ru.

Постановление, которым утверждена оспариваемая в части Территориальная программа, было официально опубликовано в порядке, установленном указанным областным законом, 26 декабря 2016 года.

Правомочность органа, принявшего оспариваемое Постановление, соблюдение установленной процедуры его принятия, правил введения в действие и опубликования административным истцом в ходе судебного разбирательства не оспаривались.

Таким образом, оспариваемый нормативный правовой акт принят Правительством Ивановской области в пределах своих полномочий с соблюдением требований законодательства к его форме, порядку принятия и введения в действие.

Проверяя оспариваемый нормативный акт на предмет его соответствия нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, суд приходит к следующим выводам.

В пункте 6.2. раздела VI оспариваемой Территориальной программы установлены средние нормативы объема медицинской помощи:

- для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования) за счет бюджетных ассигнований на 2017 год - 0,269 посещения на 1 жителя; 2018 год - 0,272 посещения на 1 жителя, 2019 год - 0,273 посещения на 1 жителя (абзац 3 пункта 6.2.);

- для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, за счет бюджетных ассигнований Ивановской области на 2017 год - 0,155 обращения на 1 жителя, 2018 год - 0,157 обращения на 1 жителя, 2019 год - 0,158 обращения на 1 жителя (абзац 4 пункта 6.2.);

- для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях за счет бюджетных ассигнований бюджета Ивановской области на 2017 - 2019 годы - 0,015 случая госпитализации на 1 жителя (абзац 7 пункта 6.2.);

- для паллиативной медицинской помощи за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области, в размерах сверх базовой программы обязательного медицинского страхования в стационарных условиях (включая отделение сестринского ухода) на 2017 - 2018 годы - 0,057 койко-дня на 1 жителя, на 2019 год - 0,058 койко-дня на 1 жителя (абзац 8 пункта 6.2.);

в пункте 7.1. раздела VII Территориальной программы "Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования" установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2017 год:

- на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая койки сестринского ухода), за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области 787,7 рублей (абзац 10 пункта 7.1.);

в пункте 7.2. раздела VII Территориальной программы "Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования" установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2018 - 2019 годы:

- на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области 216,9 рубля на 2018 год, 217,2 рубля - на 2019 год (абзац 3 пункта 7.2.);

- на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области 508,9 рубля на 2018 год, 508,9 рубля - на 2019 год (абзац 4 пункта 7.2.);

- на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров за счет средств бюджета Ивановской области 5500 рублей на 2018 год, 5525 рублей на 2019 год (абзац 7 пункта 7.2.);

- на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за счет средств бюджета Ивановской области - 31626,7 рублей на 2018 год, 31820 рублей - на 2019 год (абзац 8 пункта 7.2.);

- на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая койки сестринского ухода) за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет обязательного медицинского страхования Ивановской области - 787,7 рубля на 2018 и 2019 годы (абзац 10 пункта 7.2.).

Сопоставив оспариваемые положения Территориальной программы с нормами Федеральной программы, устанавливающими средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, суд приходит к выводу о том, что установленные субъектом Российской Федерации (Ивановской областью) нормативы определены в меньшем объеме по сравнению с нормативами, утвержденными Федеральной программой.

В соответствии с частью 4 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ предусмотрено, что при формировании территориальной программы учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты оказания медицинской помощи, особенности половозрастного состава населения, уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

Вместе с тем, принимая во внимание, что базовая программа обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), являющаяся в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании обязательной частью Федеральной программы, действует на всей территории России и гарантирует объем медицинской помощи, которую имеет право получить застрахованное лицо на всей территории Российской Федерации при наступлении страхового случая, предусмотренного базовой программой ОМС в объеме, определенном этой программой, Территориальная программа обязательного медицинского страхования, минимальные требования к содержанию которой предопределяет названная выше базовая программа, также должна гарантировать объем медицинской помощи застрахованному лицу не ниже закрепленного в базовой программе или более широкий перечень страховых случаев, видов и объемов медицинской помощи, поскольку в данном случае речь идет о праве лица не просто на бесплатную медицинскую помощь неопределенного объема, а на бесплатную медицинскую помощь в рамках ОМС.

Как следует из содержания раздела VI Федеральной программы, средние нормативы объема медицинской помощи, устанавливаемые по видам, условиям и формам ее оказания в целом по Программе и определяемые в единицах объема в расчете на 1 жителя (на 1 застрахованное лицо по базовой программе обязательного медицинского страхования) в год, используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой (абзац первый).

В абзацах 12 и 13 этого же раздела предусмотрено, что субъектами Российской Федерации на основе перераспределения объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливаются дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на 1 жителя с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей регионов. В части медицинской помощи, финансовое обеспечение которого осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов, с учетом более низкого, по сравнению со среднероссийским, уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний на основе реальной потребности населения, установленные в территориальных программах дифференцированные нормативы объема медицинской помощи могут быть обоснованно ниже средних нормативов, предусмотренных настоящим разделом Федеральной программы.

Таким образом, федеральным законодательством не исключается возможность установления нормативов объема медицинской помощи, финансируемых за счетов бюджетов субъекта Российской Федерации, отличных от средних нормативов объема медицинской помощи, установленных Федеральной программой, исключительно в том случае, если названные нормативы утверждены с учетом перечисленных выше объективных обстоятельств.

Доводы представителей ответчика об установлении в Территориальной программе дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, финансируемых за счет бюджетных ассигнований Ивановской области, с учетом вышеназванных критериев, суд находит заслуживающими внимание, исходя из следующего.

Правительство Российской Федерации, утверждая Федеральную программу, возложил на Министерство здравоохранения Российской Федерации (далее Минздрав) обязанность давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи (пункт 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2016 года N 1403).

В силу Положения о Министерстве здравоохранения, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 года N 608, Минздрав России является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств для медицинского применения, осуществляет полномочия по обобщению практики применения законодательства Российской Федерации и проведению анализа реализации государственной политики в установленной сфере деятельности (пункт 5.4), мониторинга формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и оценку реализации таких программ.

Следовательно, Минздрав России правомерно направило в субъекты Российской Федерации письмо от 23 декабря 2016 года N 11-7/10/2-8304 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и плановый период 2018 года и 2019 годов", содержащее разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Разъяснения Минздрава).

Минздрав России обратило внимание на необходимость установления нормативов объема медицинской помощи на 1 жителя с учетом условий ее оказания за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, которые формируются на основании средних нормативов, установленных Федеральной программой, с учетом более низкого по сравнению со среднероссийским уровнем заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, особенностей половозрастного состава, уровня и структуры заболеваемости, климатических, географических особенностей, транспортной доступности медицинских организаций, плотности населения, и возможности применения понижающего коэффициента к средним нормативам объема медицинской помощи, установленным Федеральной программой, который для Ивановской области определен в размере 0,7.

О необходимости применения дифференцированного норматива объема медицинской помощи в части количества случаев госпитализации за счет средств бюджетных ассигнований - 0,015 на 1 жителя предусмотрено заключенным Соглашением от 22 марта 2017 года между Минздравом, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Правительством Ивановской области о реализации Территориальной программы.

Как следует из показаний свидетеля В., являющейся начальником отдела программ государственных гарантий медицинской помощи Департамента здравоохранения Ивановской области, при разработке ими оспариваемой Территориальной программы учитывались снижение уровня заболеваемости в регионе, в том числе социально значимых заболеваний, статистические данные 2016 года, особенности половозрастного состава и плотность населения, транспортная доступность медицинских учреждений, климатические и географические особенности региона. Также ими учитывались ежегодные рекомендации Минздрава о применении понижающего коэффициента - 0,7, который также устанавливается с учетом вышеуказанных факторов.

Принимая во внимание, что оспариваемые нормативы объема медицинской помощи, установленные в абзацах 4 и 7 пункта 6.2. раздела VI Территориальная программы, рассчитаны исходя из средних нормативов, установленных Федеральной программой, с учетом показателей, перечисленных в части 4 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ, которые соответствуют применению предусмотренного рекомендациями Минздрава коэффициента 0,7, то суд не находит законных оснований для признания этих оспариваемых положений Территориальной программы противоречащими нормам федерального законодательства.

Следовательно, в удовлетворении данной части заявленных исковых требований необходимо отказать.

Но вместе с тем, судом установлено, что оспариваемые нормативы объемов медицинской помощи, установленные абзацами 3 и 8 пункта 6.2. раздела VI Территориальной программы, значительно ниже по сравнению с соответствующими нормативами, предусмотренными Федеральной программой, даже с учетом возможности применения вышеназванного понижающего коэффициента, предусмотренного разъяснениями Минздрава, который установлен с учетом показателей, перечисленных в части 4 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ.

Кроме того, судом установлено, что оспариваемые нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, содержащиеся в абзаце 10 пункта 7.1 раздела VII, а также абзацах 3, 4, 7, 8, 10 пункта 7.2. раздела VII Территориальной программы установлены значительно в меньшем объеме, чем размер средних нормативов финансирования, предусмотренных Федеральной программой, из которых субъектам Российской Федерации предписано исчислять названные нормативы (раздел VII).

Из показаний свидетеля В. следует, что нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи непосредственно зависят от средств бюджета, предусмотренных на эти цели.

Однако, реализация права граждан на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи не должна зависеть от наличия средств в бюджете субъекта РФ.

Данные обстоятельства свидетельствует о противоречии вышеуказанных положений оспариваемого нормативного акта (абзацы 3 и 8 пункта 6.2. раздела VI, абзац 10 пункта 7.1 раздела VII, абзацы 3, 4, 7, 8, 10 пункта 7.2. раздела VII Территориальной программы) требованиям вышеприведенного федерального законодательства, имеющим большую юридическую силу.

Вышеуказанные оспариваемые нормативы, нарушают установленные законом гарантии равного права всех граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи, то есть интересы неопределенного круга лиц.

На этом основании суд отвергает доводы административного ответчика об отсутствии нарушения прав граждан.

В ходе рассмотрения дела административный ответчик не представил доказательств соответствия Территориальной программы в оспариваемой части требованиям федерального законодательства, как это предусмотрено положениями части 9 статьи 213 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации.

Доводы административного ответчика об отсутствии правовых оснований для признания оспариваемых нормативов на 2018 - 2019 года недействующими, вследствие их неприменения в настоящее время, не основаны на законе, поскольку указанные положения являются составной частью нормативно-правового акта, действующего в отношении неопределенного круга лиц, в том числе на будущее время. Действующее законодательство не исключает возможности оспаривать в суде нормативные акты, которые еще не были применены, но существует возможность применения этих актов в будущем.

В соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации по результатам рассмотрения административного дела об оспаривании нормативного правового акта судом принимается решение об удовлетворении заявленных требований полностью или в части, если оспариваемый нормативный правовой акт полностью или в части признается не соответствующим иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, и не действующим полностью или в части со дня его принятия или с иной определенной судом даты.

В силу разъяснений, изложенных в пункте 28 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29 ноября 2007 года N 48 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов полностью или в части", если нормативный правовой акт до вынесения решения суда применялся и на основании этого акта были реализованы права граждан и организаций, суд может признать его недействующим полностью или в части со дня вступления решения в законную силу.

С учетом изложенного, исходя из того, что оспариваемые прокурором отдельные положения Территориальной программы применяются, на основании чего реализуются права граждан и организаций, а учреждения области в сфере здравоохранения для реализации Территориальной программы получают средства областного бюджета, суд приходит к выводу о необходимости признания абзацев 3 и 8 пункта 6.2. раздела VI, абзаца 10 пункта 7.1 раздела VII, а также абзацев 3, 4, 7, 8, 10 пункта 7.2. раздела VII Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Ивановской области от 23 декабря 2016 года N 451-п, недействующими со дня вступления настоящего решения суда в законную силу.

Доводы представителей административного ответчика о подмене прокурором полномочий федерального исполнительного органа государственной власти (Министерства здравоохранения Российской Федерации) при обращении с данным административным иском, необходимости предварительного получения заключения данного органа, отсутствии у прокурора права на обращение в суд, основаны на неверном толковании норм процессуального права, в частности, части 3 статьи 208 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, а также части 3 статьи 22 Федерального закона "О прокуратуре Российской Федерации" от 17 января 1992 года N 2202-1.

Кроме того, в вышеназванном Соглашении от 22 марта 2017 года отражены замечания Минздрава о необходимости принятия мер по обеспечению сбалансированности территориальной программы в части объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения за счет бюджета Ивановской области.

На основании вышеизложенного, руководствуясь статьями 175 - 180, 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации,

решил:

Административное исковое заявление заместителя прокурора Ивановской области удовлетворить частично.

Признать недействующими с момента вступления настоящего решения суда в законную силу следующие положения Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Ивановской области от 23 декабря 2016 года N 451-п:

в разделе VI Территориальной программы "Средние нормативы объема медицинской помощи":

- абзац 3 пункта 6.2. в части установления для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования) за счет бюджетных ассигнований на 2016 год - 0,269 посещения на 1 жителя; 2018 год - 0,272 посещения на 1 жителя, 2019 год - 0,273 посещения на 1 жителя;

- абзац 8 пункта 6.2. в части установления для паллиативной медицинской помощи за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области, в размерах сверх базовой программы обязательного медицинского страхования в стационарных условиях (включая отделение сестринского ухода) на 2017 - 2018 годы - 0,057 койко-дня на 1 жителя, на 2019 год - 0,058 койко-дня на 1 жителя;

в пункте 7.1. раздела VII Территориальной программы "Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования", где установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2017 год:

- абзац 10 пункта 7.1., устанавливающий на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая койки сестринского ухода), за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области 787,7 рублей;

в пункте 7.2. раздела VII Территориальной программы "Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования", где установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2018 и 2019 годы:

- абзац 3 пункта 7.2. в части установления на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области 216,9 рубля на 2018 год, 217,2 рубля на 2019 год;

- абзац 4 пункта 7.2., устанавливающий на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области 508,9 рубля на 2018 год, 508,9 рубля - на 2019 год;

- абзац 7 пункта 7.2. в части установления на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров за счет средств бюджета Ивановской области 5500 рубля на 2018 год, 5525 рублей на 2019 год;

- абзац 8 пункта 7.2., устанавливающий на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за счет средств бюджета Ивановской области - 31626,7 рублей на 2018 год, 31820 рублей - на 2019 год;

- абзац 10 пункта 7.2. в части установления на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая койки сестринского ухода) за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет обязательного медицинского страхования Ивановской области - 787,7 рубля на 2018 и 2019 годы.

В удовлетворении остальной части заявленных требований - отказать.

В течение одного месяца со дня вступления решения суда в законную силу опубликовать сообщение о его принятии на официальном сайте Правительства Ивановской области www.ivanovoobl.ru, в котором был опубликован оспоренный нормативный правовой акт.

Решение может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации через Ивановский областной суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.