Приложение N 3. Примерный образец заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции для юридических лиц в электронной форме

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
на территории Пучежского муниципального района"

Примерный образец заявления
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции для юридических лиц в электронной форме

Регистрационный N ____________________

Дата регистрации _______________________

В администрацию ________________________________

____________________________________________

(наименование муниципального образования)

____________________________________________

(полное наименование юридического лица - Заявителя

почтовый адрес, телефон для связи)

заявление.

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории Пучежского муниципального района сроком на _____ лет.. Обязуюсь в установленном законом порядке уплатить государственную пошлину, связанную с реализацией проекта.

Простая электронная подпись (или электронно-цифровая подпись уполномоченного лица до 01.07.2013)

______________________________________ (ФИО уполномоченного лица)

"______" ______________20____г.

Сведения
о рекламораспространителе

Рекламораспространитель __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(полное наименование юридического лица)

ФИО руководителя ___________________________________________________ телефон _________________________________________

Паспортные данные ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Юридический адрес ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Телефон __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Банковские реквизиты (ИНН, ОГРН) _________________________________________________________________________ ___________

Контактное лицо ________________________________________________ телефон _____________________________________________

Сведения
о месте установки рекламной конструкции

Месторасположение ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Тип конструкции __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Освещенность _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Размеры (длина, высота) _______________________ Кол-во сторон ______ Общая площадь ______________________________________

Владелец места установки конструкции _________________________________________________________________________ ________

Правовое основание владения местом установки конструкции _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Для получения разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции необходимо наличие следующих документов:

N	Наименование документа	Необх.	Налич.	Подпись должностного лица
1	Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции по установленной форме
2	Подтверждение в письменной форме согласия собственника либо иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества
3	Фотомонтаж рекламной конструкции с привязкой к рекламному месту, выполненный в цвете, обзорный, в дневное время суток, вечернее
4	Проект рекламной конструкции с надписью главного инженера проекта (ГИП) о соответствии технических решений проекта требованиям санитарно-гигиенических, экологических, противопожарных норм и безопасности для жизни и здоровья людей. В случае если установка рекламной конструкции связана с выполнением видов работ по проектированию, строительству, реконструкции объектов капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, проект рекламной конструкции должен быть выполнен организацией, имеющей свидетельство о допуске к соответствующим видам работ
5	Документ, подтверждающий оплату заявителем государственной пошлины в размере, установленном законодательством о налогах и сборах
6	Данные о государственной регистрации юридического лица
7	Дорожная фотосхема размещения рекламной конструкции (для отдельно стоящих рекламных конструкций) с привязкой к окружающей застройке, элементам благоустройства, проезжей части и тротуарам, дорожным знакам, ранее установленным рекламным конструкциям с согласованиями служб - владельцев инженерных коммуникаций
8	Правоустанавливающие документы, подтверждающие право собственности или иные законные права на недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция
9	Заключение уполномоченных органов о согласовании установки рекламной конструкции

Документы, перечисленные в пунктах 1 - 4 предоставляются Заявителем в обязательном порядке. Каждый документ должен иметь отметку о дате его подачи и быть заверен подписью Заявителя.

Документы, перечисленные в пунктах 5 - 9 либо предоставляются Заявителем самостоятельно, либо запрашиваются Специалистом в уполномоченных органах по каналам межведомственного или внутриведомственного взаимодействия.