Приложение N 4. Форма заявления на разрешение на установку, демонтаж, ремонт или замену надмогильного сооружения, ограждения

Приложение N 4
к Правилам содержания и порядка
деятельности муниципальных кладбищ
на территории Южского городского поселения

Форма заявления

Прошу выдать разрешение на установку , демонтаж, ремонт, замену надмогильного сооружения( надгробия), ограждения и т.п. на могиле умершего: ____________________________________________________________________________

(ФИО полностью)

на кладбище ________________________________________________________________

(наименование кладбища)

Памятник установлен из ______________________________ размер ___________________________

Организация, исполняющая услугу ___________________________________________________

Сведения, указанные в заявлении, подтверждаю _____________________________________

(фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) заявителя

Прилагаю копии следующих документов:

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

"_____" _____________________ ______ г.

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты и проверены МКУ "Управление городского хозяйства"

__________________________________________________________________________

(ФИО, должность лица, проверившего документы, подпись)

"___"____________20___г.

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________, в соответствии с п. 4 ст. 9 ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях выдачи разрешения на предоставление места для захоронения, даю свое согласие на обработку моих персональных данных, т.е. на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ, а также даю согласие на обработку персональных данных умершего на неопределенный срок в целях ведения реестра погребений (к персональным данным умершего относятся данные, указанные в данном обращении, а также номер регистрации захоронения в книге регистрации захоронений (захоронений урн с прахом), наименование кладбища, на котором захоронен умерший.

Я уведомлен о том, что вправе отозвать свое согласие.

Подпись заявителя (ФИО)

"_____" _____________________ ______ г. __________________