Приложение N 3. Форма заявления для погребения умерших (погибших) в родственную могилу на муниципальных кладбищах

Приложение N 3
к Правилам содержания и порядка
деятельности муниципальных кладбищ
на территории Южского городского поселения

Форма заявления

Прошу выдать разрешение на захоронение в родственную могилу или на участке в пределах ограждения родственного места захоронения

(нужное подчеркнуть)

на кладбище ________________________________________________________________

(наименование кладбища)

умершего __________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя отчество (последнее - при наличии ) умершего, степень родства)

Дата рождения умершего: "____" _____________________ ______ г.

Дата смерти умершего: "____" _____________________ ______ г.

Свидетельство о смерти:________________________________________________________

(номер, дата выдачи, кем выдано)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Дата захоронения: "____" _____________________ ______ г.

рядом с (в могилу) моим (моего) родственником (родственника): ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес регистрации по последнему месту жительства умершего ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Организация, исполняющая заказ на погребение умершего (погибшего) ____________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сведения, указанные в заявлении, подтверждаю _____________________________________

(фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) заявителя

Прилагаю копии следующих документов:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

"_____" _____________________ ______ г.

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты и проверены МКУ "Управление городского хозяйства"

__________________________________________________________________________

(ФИО, должность лица, проверившего документы, подпись)

"___"____________20 ___ г.

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________, в соответствии с п. 4 ст. 9 ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях выдачи разрешения на предоставление места для захоронения, даю свое согласие на обработку моих персональных данных, т.е. на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ, а также даю согласие на обработку персональных данных умершего на неопределенный срок в целях ведения реестра погребений (к персональным данным умершего относятся данные, указанные в данном обращении, а также номер регистрации захоронения в книге регистрации захоронений (захоронений урн с прахом), наименование кладбища, на котором захоронен умерший.

Я уведомлен о том, что вправе отозвать свое согласие.

Подпись заявителя (ФИО)

"_____" _____________________ ______ г. __________________