Приложение 3. Заявление, на основании которого производится единовременная денежная выплата гражданину, проживающему в Ивановской области, получившему в результате чрезвычайной ситуации вред здоровью

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Приказ Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 20 декабря 2017 г. N 54

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к приложению
к приказу Департамента
социальной защиты населения
Ивановской области

С изменениями и дополнениями от:

20 декабря 2017 г.

Начальнику Департамента

социальной защиты населения

Ивановской области

________________________________

от ______________________________,

(ФИО)

проживающего по адресу:

________________________________

(адрес)

паспорт гражданина

Российской Федерации

________________________________

(серия, номер)

Выдан __________________________

заявление

Прошу предоставить единовременную денежную выплату как гражданину Российской Федерации, проживающему в Ивановской области, получившему в результате чрезвычайной ситуации вред здоровью, в размере 100000 (Сто тысяч) рублей.

Денежные средства прошу перечислить на счет

_________________________________________________________________, открытый в

____________________________________________________________________ _______

(наименование кредитной организации, номер филиала банка и пр.)

_______________ дата

________________ подпись