Приложение 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения расположенных на территории сельских поселений Вичугского муниципального района

Приложение 1
к административному регламенту
"Предоставление муниципальной услуги
по выдаче задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации
местного (муниципального) значения,
расположенных на территории сельских поселений
Вичугского муниципального района"

В администрацию Вичугского муниципального района

от ___________________________________

от "______" ______________ 201 г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения *(1) расположенных на территории сельских поселений Вичугского муниципального района

Заявитель

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС *(2)

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)							(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: *(3)

факс

Сайт/ Электронная почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (далее - реестр):

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения, предполагаемые к проведению:

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения:

Собственник (иной законный владелец):

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия (памятник истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения:

Вид права

Вид документа

Кадастровый номер (или условный номер)

Дата выдачи
Номер государственной регистрации права

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Контактный телефон: (включая код населенного пункта)
Адрес электронной почты:

Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.

Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки *(4)

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего

заявление о выдаче задания

на

л.

(Должность)		(Подпись)	М.П. *(5)	(Ф.И.О. полностью)