Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения расположенных на территории сельских поселений Вичугского муниципального района

Приложение 1
к административному регламенту
"Предоставление муниципальной услуги
по согласованию проектной документации
на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации
местного (муниципального) значения,
расположенных на территории сельских
поселений Вичугского муниципального района"

В администрацию Вичугского муниципального района

от ___________________________________

от "______" ______________ 201 г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения *(1) расположенных на территории сельских поселений Вичугского муниципального района

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения:

(наименование объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения разработана:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки *(2)

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение: *(3)

	проектная документация по сохранению
	объекта культурного наследия	в 2 экз. на		л.

	положительное заключение акта государственной историко-культурной
	экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на		л.

	копия положительного заключения государственной экспертизы
	проектной документации по сохранению объекта культурного наследия *(4)	в 1 экз. на		л.

	согласия всех собственников объекта культурного наследия либо	в 1 экз. на		л.
	пользователей объектом культурного наследия *(5)

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

"

"

20

г.