Приложение N 5. Заявление об аттестации специалистов в области ветеринарии

Приложение N 5
к приказу
службы ветеринарии
Ивановской области
от 15.11.2017 N 118-од

Заявление
об аттестации специалистов в области ветеринарии

В службу ветеринарии Ивановской области

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации по месту жительства: _

_____________________________________

Номер телефона ______________________

Адрес электронной почты: ______________

Реквизиты документа, удостоверяющего _

личность заявителя: ___________________

____________________________________

Прошу аттестовать меня в качестве специалиста в области ветеринарии для оформления ветеринарных сопроводительных документов на товары из перечня, утвержденного приказом Минсельхоза России от 18.12.2015 N 647 "Об утверждении Перечня подконтрольных товаров, на которые могут проводить оформление ветеринарных сопроводительных документов аттестованные специалисты, не являющиеся уполномоченными лицами органов и учреждений, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации".

Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации в области персональных данных. *

Сведения о наличии ветеринарного образования: _________________________

____________________________________________________________________ _

Сведения о стаже работы в области ветеринарии:

____________________________________________________________________ _

Сведения об отсутствии непогашенной или неснятой судимости за умышленные преступления

____________________________________________________________________ _

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

Дата "___" ____________ 20_____ г.

Подпись заявителя ____________________ /______________________________/

(Ф.И.О. заявителя)

--------------------------------

* Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".