Приложение N 3. Акт обследования жилищно-бытовых условий для организации семейной группы

Приложение N 3
к Положению
о порядке организации семейной группы
на базе муниципальных дошкольных
образовательных учреждений
городского округа Кинешма

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ СЕМЕЙНОЙ ГРУППЫ

"___" ____________ 20___ г.

г. Кинешма

Комиссия в составе:

Председатель комиссии ______________________________________________________________

представитель органа управления образования

Члены комиссии: от органов управления

образования _____________________________________________________

от дошкольного учреждения ___________________________________________________________

от органов санэпидемнадзора ___________________________________________________________

от органов пожарного надзора ___________________________________________________________

Заявитель(-и)

____________________________________________________________________ __________

провела обследование жилищно-бытовых условий:

____________________________________________________________________ _________

по адресу: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Способность заявителем(-ей) обеспечивать потребности ребенка на момент проверки:

Обследованием установлено, что по указанному адресу проживает семья, состоящая из ___ человек, в семье воспитывается __ детей, из них дошкольного возраста:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Семья проживает в _____ квартире (домовладении), жилой площадью __ кв. м, состоящей(ем) из __ комнат (сведения о наличии возможности предоставления ребенку мест для игр, отдыха, сна, приема пищи, мебели, ее состоянии, предметах быта, санитарном состоянии):

_________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Санитарно-гигиеническое состояние помещения: удовлетворительное, неудовлетворительное

Наличие земельного участка для организации прогулок детей, место расположения, санитарное состояние:

____________________________________________________________________ _________

Заключение и предложения по результатам обследования:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Специалисты, проводившие обследование:

____________________________________________________________________ __

должность подпись Ф.И.О. ______________________________________________________

должность подпись Ф.И.О.

должность подпись Ф.И.О.