Приложение N 3. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
"Выделение места для погребения граждан
на кладбищах муниципального образования
"Родниковское городское поселение Родниковского
муниципального района Ивановской области"

Согласие
гражданина на обработку персональных данных

Я, ________________________________________ "____" ___________ года рождения,

(Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица) полностью)

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

Серия _________номер _________Дата выдачи "___"_____________ _________г.

кем выдан ___________________________________________________________

Адрес проживания:____________________________________________________

Полномочия подтверждены _____________________________________________

____________________________________________________________________ _

(наименование и реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие:

1. на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах)

2. на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах)

____________________________________________________________________ __

(указывается фамилия, имя, отчество лица, интересы которого представляет уполномоченное лицо)

с целью получения услуги, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с персональными данными заявителя, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною, указанного в личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

Подпись заявителя (уполномоченного лица) ___________ _______________ _________

(нужное подчеркнуть) (подпись) (фамилия, инициалы) (дата)

Принял _______________ ____________________ _____________________

(дата приема ) (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------- -

Расписка-уведомление

Принято согласие на обработку персональных данных "_____" ___________ 20____г.

Принял _______________________ _________________________________

(подпись специалиста) (фамилия, инициалы)