Приложение N 2. Заявление об аннулировании адреса

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение, изменение и аннулирование адресов
на территории Родниковского городского поселения"

Заявление
об аннулировании адреса

									Лист N ___		Всего листов ______
1	Заявление в Администрацию муниципального образования "Родниковский муниципальный район"		2			Заявление принято регистрационный номер _______________________ количество листов заявления __________________ количество прилагаемых документов ___________ в т.ч. оригиналов _______, копий ____________ количество листов в оригиналах ______, копиях ______ Ф.И.О. должностного лица ______________ подпись должностного лица __________________ дата "____" __________ _____ г.
3.1	Прошу в отношении объекта адресации:
	Вид:
		Земельный участок			Сооружение					Объект незавершенного строительства
		Здание			Строение
3.2	Аннулировать адрес объекта адресации:
	Наименование страны
	Наименование субъекта Российской Федерации
	Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации
	Наименование поселения
	Наименование внутригородского района городского округа
	Наименование населенного пункта
	Наименование элемента планировочной структуры
	Наименование элемента улично-дорожной сети
	Номер земельного участка
	Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства
	Дополнительная информация
	В связи с:

Лист N ___

Всего листов ______

Прекращением существования объекта адресации

Отказом в осуществлении государственного кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в Федеральном законе от 13 июля 2015 года N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости"

Присвоением объекту адресации нового адреса

Иные причины (указать)

Дополнительная информация

4

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

ИНН (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ИНН

КПП

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

Вещное право на объект адресации

право собственности

право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации

право оперативного управления имуществом на объект адресации

право пожизненно наследуемого владения земельным участком

право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

5

Способ получения документов (в том числе решения об аннулировании адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе аннулирования адреса):

Лично

В многофункциональном центре

Лист N ____

Всего листов ______

Почтовым отправлением по адресу:

В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг

В личном кабинете федеральной информационной адресной системы

На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)

6

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена:________________________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

7

Заявитель:

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

ИНН (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

КПП:

ИНН:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

						Лист N ___		Всего листов ______
8	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количе