Приложение N 1. Заявление о присвоении объекту адресации адреса

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение, изменение и аннулирование адресов
на территории Родниковского городского поселения"

Заявление
о присвоении объекту адресации адреса

						Лист N __		Всего листов ____
1	Заявление в Администрацию муниципального образования "Родниковский муниципальный район"		2	Заявление принято регистрационный номер _______________ количество листов заявления ___________ количество прилагаемых документов _____ в т.ч. оригиналов ______, копий _________ количество листов в оригиналах ____, копиях _______ Ф.И.О. должностного лица _____________ подпись должностного лица ____________ дата "_____" _______________ _______ г.
3.1	Прошу в отношении объекта адресации:
	Вид:
		Земельный участок		Сооружение					Объект незавершенного строительства
		Здание		Строение
3.2	Присвоить адрес
	В связи с:
		Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности
	Количество образуемых земельных участков
	Дополнительная информация
		Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка
	Количество образуемых земельных участков
	Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется:				Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется
		Образованием земельного участка путем объединения земельных участков
	Количество объединяемых земельных участков
	Кадастровый номер объединяемого земельного участка <1>				Адрес объединяемого земельного участка <1>
		Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка
	Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел)
	Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел				Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел

						Лист N ____	Всего листов ____
		Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков
	Количество образуемых земельных участков				Количество земельных участков, которые перераспределяются
	Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <2>				Адрес земельного участка, который перераспределяется <2>
		Строительством, реконструкцией здания, сооружения
	Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)				Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
		Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется
	Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства
	Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией)
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)				Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
		Иные причины (указать):
	Наименование объекта недвижимости:
	Кадастровый номер объекта недвижимости:
4	Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации
		физическое лицо:
	Фамилия:		Имя (полностью):		Отчество (полностью):		ИНН (при наличии):
	документ, удостоверяющий личность:		вид		серия		номер
			дата выдачи		кем выдан
	почтовый адрес:		телефон для связи:		адрес электронной почты (при наличии):
		юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
	полное наименование:
	ИНН:			КПП:				Дата регистрации:
	почтовый адрес:			телефон для связи:			адрес электронной почты (при наличии):

Лист N ____

Всего листов ____

Вещное право на объект адресации

право собственности

право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации

право оперативного управления имуществом на объект адресации

право пожизненно наследуемого владения земельным участком

право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

5

Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении объекту адресации адреса):

Лично

В многофункциональном центре

Почтовым отправлением по адресу:

В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг

В личном кабинете федеральной информационной адресной системы

На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)

6

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: ________________________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

7

Заявитель:

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

ИНН (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи: "__" ____ ___ г.

кем выдан:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

КПП:

ИНН:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

			Лист N ___	Всего листов ____
8	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количестве _____ экз., на ______ л.	Копия в количестве _______ экз., на ______ л.
9	Примечание:
10	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления муниципальной услуги
11	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям
12	Подпись		Дата
	_________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)		"_____" ___________ _______ г.
13	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

Примечание.

Заявление о присвоении объекту адресации адреса на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.

Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак: "V".

При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом уполномоченного органа с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.

--------------------------------

<1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.

<2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.