Приложение 3. Акт внепланового осмотра зданий (сооружений)

Приложение 3
к Порядку
обеспечения содержания зданий и сооружений
муниципальных образовательных учреждений, обустройства
прилегающих к ним территорий, материально-техническое
обеспечение и оснащение образовательной деятельности,
оборудование учебных помещений

АКТ
внепланового осмотра зданий (сооружений)

________________________ (населенный пункт)

"___" ___________________ г.

1. Название здания (сооружения) ______________________________________

2. Адрес ___________________________________________________________

3. Владелец (балансодержатель) ______________________________________

4. Пользователи (наниматели, арендаторы) _____________________________

5. Год постройки ____________________________________________________

6. Материал стен ___________________________________________________

7. Этажность _______________________________________________________

8. Наличие подвала _________________________________________________

Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии:

Комиссия в составе:

Членов комиссии:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

Представители:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

произвела осмотр __________________________________________________,

(наименование зданий (сооружений)

пострадавших в результате __________________________________________.

Краткое описание последствий неблагоприятных воздействий:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Характеристика состояния здания (сооружения) после неблагоприятных

воздействий _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о мерах по предотвращению развития разрушительных явлений,

принятых сразу после неблагоприятных воздействий ____________________

__________________________________________________________________

Предлагаемые меры по ликвидации последствий неблагоприятных воздействий, сроки и исполнители _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии

Члены комиссии