Приложение N 4. Заявление для заключения соглашения о расторжении договора социального найма

Приложение N 4
к Регламенту

Главе Заволжского муниципального района

155412, Ивановская область, г. Заволжск, ул. Мира, д. 7

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

и членов семьи,

________________________________________

________________________________________

проживающих по адресу:

________________________________________

________________________________________

р.тел. ____________; д.тел. ______________

сот.тел. ________________________________

Заявление

Просим расторгнуть договор социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда в жилом доме, квартире, части дома или квартиры (нужное вписать)

____________________________________________________________________ ______

по адресу: ул. _________________________________, д. _____, корп. _____, кв. ____, состоящего из ____ жилых комнат, общей площадью ______ кв. м, в том числе жилой ______ кв. м,

Подпись Нанимателя либо его законного представителя:

____________________________________________________________________ ______

(в случае если действует представитель, то указываются реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя)

Согласие членов семьи нанимателя либо их законных представителей, проживающих в жилом помещении на условиях социального найма, на заключение соглашения о расторжении договора социального найма жилого помещения

____________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О. членов семьи нанимателя, подпись)

____________________________________________________________________ ______

(в случае если действует представитель, то указываются реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

____________________________________________________________________ ______

Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в Администрацию.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.

____________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О., подпись)

____________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О., подпись)

Личности граждан установлены по удостоверяющим личность документам, полномочия представителей проверены и подтверждены соответствующими документами, подписи заверены сотрудником

____________________________________________________________________ _____

(ФИО, подпись сотрудника)

Нанимателю жилого помещения разъяснено, что ему (или членам его семьи) необходимо явиться для подписания дополнительного соглашения к договору социального найма

_________________________________________________ "___" ________ 20__.

(ФИО, подпись заявителя)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению (заполняется заявителем):

1) копии паспортов:

____________________________________________________________________ _______

2) копии свидетельств о рождении:

____________________________________________________________________ _______