Приложение N 1. Акт обнаружения самовольно размещенной вывески на объекте культурного наследия местного (муниципального) значения

Приложение N 1
к Порядку
согласования и размещения вывески на объекте
культурного наследия местного (муниципального) значения,
утвержденному Решением
городской Думы
городского округа Шуя
от 25.04.2018 N 65

Акт
обнаружения самовольно размещенной вывески на объекте культурного наследия местного (муниципального) значения

г. Шуя

"__" ________ 20___ года

Время: ___ чч ____ мин

Настоящий акт составлен

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(указывается наименование органа, Ф.И.О., должность лица, составившего акт)

о том, что на объекте культурного наследия _________________________________

____________________________________________________________________ ____

(указывается наименование объекта культурного наследия и адрес)

обнаружен факт самовольного размещения вывески

Описание вывески (вид, размер (ориентировочно), технические характеристики, цвет и т.д.):

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Правообладатель вывески:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(в случае если владелец не был установлен, указывается "не установлен")

По результатам обследования самовольно размещенной вывески предприняты следующие действия:

1. Правообладателю вывески вручено письменное требование о добровольном демонтаже самовольно размещенной вывески от _________ N _____.

2. Копия письменного требования о добровольном демонтаже самовольно размещенной вывески от __________ N _____ направлена правообладателю вывески по почте.

3. В связи с невозможностью установления правообладателя вывески, копия письменного требования о добровольном демонтаже самовольно размещенной вывески от N направлена по почте правообладателю объекта культурного наследия, на котором указанная вывеска установлена.

(ненужные варианты зачеркиваются)

Особые отметки:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Подпись лица, составившего акт:

____________________________________________________________________ ____

(подписи, Ф.И.О. лиц, составивших акт)

Подпись правообладателя вывески о вручении ему копии требования

____________________________________________________________________ ____

(подписи, Ф.И.О., адрес места жительства правообладателя)