Приложение N 3. Согласие кандидата на выдвижение его кандидатуры в Общественный совет и публикацию его персональных данных

Приложение N 3
к Порядку
отбора кандидатов в состав
общественного совета при Департаменте
дорожного хозяйства и транспорта
Ивановской области

СОГЛАСИЕ
кандидата на выдвижение его кандидатуры в Общественный совет и публикацию его персональных данных

Я (Ф.И.О.), __________________________________________________________,

паспорт: серия ___________ номер ____________________, кем и когда выдан:

____________________________________________________________________ ______,

код подразделения _________, зарегистрированный по адресу: ________________

_______________________________________________________, адрес фактического

проживания _______________________________________________________________.

1. Даю свое согласие Департаменту дорожного хозяйства и транспорта Ивановской области:

1.1. Войти в состав Общественного совета при Департаменте дорожного хозяйства и транспорта Ивановской области на общественных началах.

1.2. На обработку моих следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- место рождения;

- паспортные данные;

- гражданство;

- информация об образовании (оконченные учебные заведения, специальность(и) по образованию, ученая степень, ученое звание);

- владение иностранными языками;

- семейное положение;

- контактная информация (адрес регистрации, адрес фактического проживания, контактные телефоны);

- фотография;

- информация о трудовой деятельности;

- информация об общественной деятельности.

1.3. На размещение моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, информация об образовании, трудовой и общественной деятельности - на официальном сайте Департамента дорожного хозяйства и транспорта Ивановской области в информационно-телекоммуникационной сети Интернет.

2. Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

_____________ дата

_____________ фамилия И.О.

_____________ подпись