Приложение 2. Заявление на деприватизацию жилого помещения

Приложение 2
к Административному регламенту
"Приватизация (деприватизация) жилых
помещений Лухского городского поселения
Лухского муниципального района
Ивановской области"

В управление городского хозяйства, благоустройства

и дорожной деятельности администрации

Лухского муниципального района

Ф.И.О. _____________________________________

____________________________________________

зарегистрированного _________________________

____________________________________________

тел. _______________________________________

паспорт ________________ N ____________________

выдан _______________________________________

____________________________________________

когда _______________________________________

Заявление

Прошу (просим) заключить договор безвозмездной передачи в муниципальную собственность жилого помещения (квартиры, жилого дома комнаты в коммунальной квартире) (ненужное зачеркнуть)

состоящего из ____________ комнат, общей площадью ____________ кв. м., жилой площадью _____________ кв. м., расположенного по адресу: ____________________________________, и принадлежащего на праве ____________________________________ собственности

(единоличной, долевой)

следующим гражданам:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Данные паспорта, свидетельства о рождении (серия, номер, кем и когда выдан)
1
2
3
4

Настоящим подтверждаем, что:

- жилое помещение является единственным местом нашего постоянного проживания;

- в жилом помещении отсутствуют лица, сохранившие в соответствии с законодательством право пользования жилым помещением;

- указанное жилое помещение было нами ранее приватизировано в порядке бесплатной приватизации;

- указанное жилое помещение является свободным от обязательств, ограничения (обременения) прав на жилое помещение не зарегистрированы, жилое помещение не является предметом судебного разбирательства;

- деприватизация жилого помещения осуществляется с согласия всех совладельцев.

Гарантируем достоверность вышеуказанных сведений. В случае несоблюдения данного требования администрация Лухского муниципального района Ивановской области имеет право на обжалование в судебном порядке договора безвозмездной передачи жилого помещения в муниципальную собственность.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) согласие на обработку моих (наших) персональных данных в управление, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Мое (наше) согласие действует до даты подачи мною (нами) заявления об отзыве настоящего согласия.

1. _______________________________ (фамилия, имя, отчество)	2. _______________________________ (фамилия, имя, отчество)
_____________________________ (личная подпись)	_____________________________ (личная подпись)
3. ______________________________ (фамилия, имя, отчество)	4. ________________________________ (фамилия, имя, отчество)
_____________________________ (личная подпись)	_____________________________ (личная подпись)

К заявлению прилагаются документы на ________ листах.

"_____" __________________ 20__ год

Подпись должностного лица оформившего заявление ______________ подпись

_____________________________ ФИО